重型颅脑损伤并发神经源性肺水肿11例临床分析

王明盛

新乡医学院第一附属医院神经外科 卫辉 453100

神经源性肺水肿（neurogenic pulmonary edema，nPE）是指在无原发性心、肺等疾病情况下由于各种中枢神经系统损伤或其他疾病所致的突发性颅内压增高而引起的急性肺水肿。重型颅脑损伤后发生神经源性肺水肿常起病急骤，若对其认识不足、处理不当、可直接威胁患者生命。我院神经外科2008-01—2010-12收治的重型颅脑损伤患者中发生神经源性肺水肿11例，回顾性分析其临床资料，以提高对神经源性肺水肿的认识和救治水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料 男8例，女3例；年龄9～59岁，平均35.1岁。致伤原因：车祸伤7例，坠落伤3例，打击伤1例。脑损伤类型：脑挫裂伤合并创伤性蛛网膜下腔出血、硬膜下血肿9例，原发性脑干损伤2例。患者格拉斯哥昏迷（GCS）评分：3～5分7例，6～8分4例。

1.2 临床表现 于颅脑损伤或术后2h～6d在治疗过程中突然出现进行性呼吸困难，口鼻中或气管切开处有大量粉红色泡沫痰溢出，双肺布满湿性啰音，呼吸＞30 次／min，收缩压＞165mmHg。

1.3 辅助检查 床旁X 线胸片检查显示有不同程度的斑片云雾状阴影或肺纹理增粗。血气分析结果显示患者在吸氧情况下氧分压＜60mmHg，二氧化碳分压＞52.5mmHg。

1.4 治疗方法 并发神经源性肺水肿的11例患者中7例为手术后患者，4例为未手术患者，明确并发神经源性肺水肿的诊断后，2例患者有手术指征，急诊在全麻下行开颅血肿清除加去骨瓣减压术。11例患者均给予脱水剂应用降低颅内压力，常规气管切开、呼吸机应用辅助呼吸，并酌情应用激素、血管扩张剂、抗生素等，维持心脏功能及全身水电解质、酸碱平衡。

2 结果

治愈4例，死亡7例中死于呼吸衰竭5例，死于脑疝致呼吸循环衰竭2例。11例中发生肺部感染10例，上消化道应激性溃疡9例，水电解质紊乱3例。

3 讨论

神经源性肺水肿是严重的中枢神经系统疾患所致的一种严重继发性肺部病变。神经源性肺水肿的发生不仅对颅脑损伤患者造成肺部感染的易感条件，而且会引起肺内氧的弥散功能障碍导致低氧血症，进而加重脑损伤，影响患者的病情和预后，是导致患者死亡的主要原因之一。文献报道，颅脑损伤患者并发神经源性肺水肿的发生率为50%，颅脑损伤死亡患者中神经源性肺水肿的发生率高达80%［1］。

神经源性肺水肿起病迅速而凶险，可在颅脑损伤后数分钟内发生，亦有迟发性病例发生在神经系统损伤后的5～7 d。71.4%的患者神经源性肺水肿的症状发生在中枢神经系统疾患后4h内［2］。由于其起病迅速，治疗困难，预后不良，因此应加强对本病发病机制和早期临床表现的认识，提高诊治水平，以降低神经源性肺水肿的病死率。

3.1 神经源性肺水肿的发病机制 自1874年Nothnagel首次在动物实验中观察到颅脑损伤与肺水肿的关系后，近100多年来，人们对神经源性肺水肿的发病机制进行了深入地研究，目前主要有血流动力学和非血流动力学两种机制。前者认为颅脑损伤造成下丘脑功能紊乱，大量交感神经递质释放，全身血管收缩，血液由低顺应性的体循环进入到高顺应性的肺循环，跨肺毛细血管Starling力不平衡，血液由血管腔进入到肺组织，从而形成肺水肿；后者认为颅脑损伤直接作用于肺血管系统，使肺毛细血管通透性增加，肺水肿形成［3］。

3.2 神经源性肺水肿的临床表现及诊断 神经源性肺水肿典型临床表现为颅脑损伤或术后突发呼吸困难、呼吸频率＞35次／min、出现三凹征及紫绀；咳嗽、咯粉红色或白色泡沫样痰；血压多＞26.7／14.7kPa，部分正常或降低，到晚期均降低。体检可闻及两肺布满湿啰音或哮鸣音。胸部X 线显示肺纹理增强、肺门蝴蝶状或肺内斑片状阴影。血气分析有不同程度的PaO2降低和PaCO2升高。

出现典型的临床表现时已是神经源性肺水肿的晚期，救治的成功率很低，因此早期诊断的临床价值尤为重要。Pyeron等［4］认为除外心、肺原发疾病，无误吸、无过速过量输液时，若发现呼吸频率呈进行性加快，而氧合指数（PaO2／Fi O2）呈进行性下降时，临床上即使无上述神经源性肺水肿的典型表现，也应警惕神经源性肺水肿的发生，如PaO2／Fi O2≤300可确定已发生神经源性肺水肿，应及时给予有效的治疗措施。

3.3 神经源性肺水肿的治疗 神经源性肺水肿的存在使颅脑损伤的治疗变得复杂，因为低氧血症引起附加的脑损伤，而保护肺功能和改善氧合能力的治疗又降低脑血流量和升高颅内压［5］。我们认为治疗原则应兼顾肺水肿和颅脑损伤两方面，强调降低颅内压和抑制交感神经的过度兴奋。在临床上我们采取的主要措施有：（1）原发病治疗，包括手术、脱水剂应用、限制过量液体输入，及时、迅速降低颅内压。对有颅内血肿、严重脑挫裂伤引起脑中线结构明显移位者，应尽早行开颅血肿清楚，必要时加做去骨瓣减压术。（2）迅速行气管插管或气管切开，减少气道死腔。及时、有效清除气管内分泌物，保持畅通呼吸道，改善肺通气，可取头高足低位，给予高浓度吸氧吸入经过水封瓶内95%乙醇的40%～60%浓度的氧气（以消除泡沫）。（3）呼吸机应用辅助呼吸，我们一般采用呼吸末正压呼吸（PEEP），使PaO2保持在8.0kPa以上。呼吸机应用辅助呼吸不仅可以改善因肺水肿时通气血流比例失调所致的弥散障碍，并可减少缺氧时过度的呼吸肌做功，从而减少氧耗。（4）交感神经抑制剂及血管活性药物的应用，Knudsen等［6］认为治疗神经源性肺水肿理想的药物应该能够有效地减轻心脏前、后负荷，增加心肌收缩力，达到既能改善神经源性肺水肿又不影响脑灌注压的目的。多巴酚丁胺为β1 受体激动剂，选择性作用于心脏的β1 受体，表现出明显的正性肌力作用而较少影响心率和血压。陆华等［7-8］在动物试验和临床研究采用在血流动力学参数监测下使用多巴酚丁胺治疗神经源性肺水肿，结果显示多巴酚丁胺能迅速纠正血流动力学的恶化，改善氧合指数，证明多巴酚丁胺对颅脑损伤后急性左心功能不全的神经源性肺水肿有显著的临床治疗效果。（5）糖皮质激素的应用 糖皮质激素可增加机体对缺氧的耐受性，降低毛细血管通透性，有保护肺II型细胞分泌表面活性物质，并有抗炎、促进肺间质水肿液吸收和维护肺功能的作用。我们常规应用地塞米松10～20mg加入5%葡萄糖液内静滴，2～3次／d，连用4～6d。（6）积极防治并发症和营养支持治疗，本病常见并发症有肺部感染、应激性溃疡和电解质紊乱。肺部感染的发生与肺水肿时含蛋白的液体局部积聚，有利于细菌滋生，同时局部抵抗力下降，致易感性增加；另外还与创伤后误吸、呼吸道屏障丧失、口咽部分泌物进入下呼吸道、机体抵抗力下降、治疗器械消毒不严有关。本组发生肺部感染10 例（90.9%），我们认为应用呼吸机时应严格无菌操作，物品定期消毒，加强病人口腔、呼吸道专项护理，及早应用抗生素，预防肺部感染。为预防或治疗上消化道应激性溃疡，我们常规应用奥美拉唑40mg加入0.9%氯化钠液100mL 中静滴，1次／12h，连续应用持续1～2 周。水电解质紊乱多与强力脱水剂应用有关，应监测和维持水电解质平衡，保持内环境的稳定。同时应加强营养支持治疗，提高机体抵抗力。

［1］Touho H，Karasawa J，Shishido H，et al.Hypoxemia in the acute stage of intracerebral hemorrhage with special reference to increased extravascular lung water［J］.Med Chir，1989，29（8）：724.

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［6］Knudsen F，Jensen HP，Petersen PL，et al.Neurogenic pulmornary edema：treatment with dobutamine［J］.Neurosurgery，1991，29：269-270.

［7］陆华，惠国桢，周建宏，等.犬重型脑损伤后神经源性肺水肿的实验研究［J］.中国微循环，2002，6（4）：201-204.

［8］陆华，蒋云召，周建宏，等.重型脑损伤后神经源性肺水肿血流动力学改变的临床研究［J］.江苏医药杂志，2003，29（11）：824-825.