老年急性胆囊炎的合理诊治

于连江

吉林省桦甸市人民医院，吉林桦甸 132400

老年急性胆囊炎是外科常见病之一，但此病变化多端，急、危重及并存病多是老年急性胆囊炎特点，适时手术治疗，是降低老年急性胆囊炎病死率的关键。

随着科学的不断发展，医疗技术水平的不断提高，人均寿命也随之延长，人口年龄结构也趋于老龄化，而老年人各器官系统生理机能均趋于下降趋势，重要脏器机能储备及代偿能力也相应降低，对抗感染的应激能力及抵抗能力也相对减弱。 老年急性胆囊炎按病因学分类：包括急性结石性胆囊炎和急性非结石性胆囊炎两类。按病理学分为四种类型：急性单纯性胆囊炎、急性化脓性胆囊炎、急性坏疽性胆囊炎、急性胆囊穿孔。近年来老年急性胆囊炎发病率不断增高，且起病非常急，进展速度快，病情易于恶化，病死率高。

1 老年急性胆囊炎的临床特点

①老年人因血管硬化代偿功能较差，机体反应也相对迟钝，就诊常常延误，因而导致老年人患急性胆囊炎时穿孔率较高。

②老年人神经传导功能减弱，对疼痛刺激反应也迟钝，应激能力较差，加之老年人腹壁肥厚，腹部压痛及肌紧张不明显，症状体征与实际病理变化不一致，容易延误诊断和治疗。

③老年人并存疾病较多，如糖尿病，心、脑血管疾病，呼吸系统疾病等。 老年人并存疾病多是病死率高的直接主要因素，且病死率随年龄增长而改变。 近年来老年胆囊癌有增高趋势。

④术后并发症多，这与老年人各脏器功能减退，免疫反应力下降，组织愈合能力差等因素有关。 术后并发症以肺部感染较为常见，其次心律失常，肠麻痹，切口感染、裂开等。

2 诊断

急性胆囊炎的诊断，主要依据病史、症状和体征，B 超、CT 及实验室检查，多能得出诊断结果。

2.1 临床表现

①腹痛：疼痛往往位于右上腹部，早期以腹痛为主，呈持续性；后期以阵发性加剧，并向右肩部放射。 单纯性胆囊炎腹部疼痛较轻，化脓性坏疽性胆囊炎腹痛较重，范围亦广：如胆囊穿孔，形成胆汁性腹膜炎，病人腹痛加剧，常常难以忍受：如结石嵌顿于胆囊管，形成胆绞痛。 ②寒战、发热、恶心、呕吐。 ③体征：急性胆囊炎右上腹部具有抵抗， 压痛、 反跳痛时常可扪及肿大的胆囊，老年急性胆囊炎，病理变化进展较快，但由于对疾病反应迟钝，应激能力差，而临床反应不明显，应引起警惕。

2.2 B 超检查

对急性胆囊炎的诊断准确率高达90%以上。 其声学图像可见胆囊增大，胆囊壁厚呈双边征，胆囊内可见絮状物，并可见恒定的强回声光团伴生影，随变动体征时回声光团而移动。 如结石嵌顿与胆囊颈部时，不随体位而改变。

2.3 CT 检查

容易发现胆囊肿大，胆囊壁增厚及胆囊内声影，胆囊内含气体，胆囊周围呈袋状水肿或低密度区域。

2.4 实验室检查

急性胆囊炎时，白细胞增多，中性粒细胞上升，肝功能转氨酶升高，胆红素时有轻度升高。 急性坏疽性胆囊炎伴中毒症状时，往往老年人机体免疫力低下，吞噬能力下降。白细胞可能不断升高，但中性升高。

3 老年急性胆囊炎的手术时机

暨于老年人机体变化的特点，老年急性胆囊炎明确诊断后，应当尽早进行胆囊切除术或腹腔镜下胆囊切除术。 以往通常以发作3 d 内为手术选择的最佳期限， 超过72 h 则风险及难度增大，手术非常慎重。 但在临床上常常遇到一些病情，并非能以3 d来确定病情的程度， 如病情重及症状难以控制应视病人的局部症状和全身情况来选择手术时机，灵活掌握，否则延误或加重病情。 适时掌握手术治疗时机，把握各种情况下，急诊手术的复杂性及变化，是提高老年急性胆囊炎治愈的有力途径。

4 老年急性胆囊炎的手术方法

老年急性胆囊炎的手术基本采用顺逆结合切除胆囊。其优点是有效防止胆囊内结石挤入胆总管；防止误扎、误伤肝、胆总管及变异血管；减少出血，手术视野清晰。操作方法：①暴露。手术视野大且清晰；因敷纱隔离而减少损伤周围脏器、组织并且吸附血液、减少污染。②剥离胆囊。有利于胆囊离床。在剥离胆囊离床时，也可使用方拉钩轻拉肝脏暴露。 在解剖较清晰的情况下，先结扎胆囊动脉以减少出血，胆囊管标志性先结扎一起。③胆囊动脉、胆囊管处理。 ④不同胆囊病变处理。 ⑤引流。 对于手术绝对安全可靠的患者，一般无须引流，但胆囊床有渗液、渗血必须引流。

5 老年急性胆囊炎手术治疗的体会

对于老年急性胆囊炎的手术治疗，必须做好3 个环节，即：满意的麻醉、充分的暴露、熟练的操作方法。 顺逆切除必须要灵活，禁止在胆囊三角区域内解剖。 手术切口以右上腹腹直肌旁直切口为主，减少对肌肉的损伤，提倡小切口，以弥补开腹手术与腹腔胆囊切除切口大之不足。 用以上方法胆囊切除可使手术的时间缩短，减少老年患者痛苦及发生术后并发症。 在手术绝对安全可靠的情况下可不放置引流， 该院多主张放置引流，以防漏胆、出血及便于观察病情。 对于胆囊切除时机的选择，则应一经确诊，只要能耐受手术，即应对病变的胆囊进行手术切除。

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