妇产科手术围手术期生殖道感染抗生素的应用

张艳宵

桦甸市人民医院妇产科，吉林桦甸 132400

妇产科手术围手术期生殖道感染抗生素的应用

张艳宵

桦甸市人民医院妇产科，吉林桦甸 132400

生殖道感染是威胁妇女身心健康的重要疾病，细菌、病毒、真菌和原虫等微生物都可以引发生殖道的感染。妇产科手术部位大部分涉及到生殖道，所以对于围手术期生殖道感染的治疗及预防性应用抗生素就显得尤为重要。本文就如何合理应用抗生素防治妇产科围手术期生殖道感染进行探讨。

生殖道感染；妇科手术；抗生素；应用

生殖道感染一直以来都是危害女性健康的疾病之一，如病毒、真菌、原虫及细菌等都是能够引发生殖道感染的微生物。妇产科手术大部分都涉及到生殖道，其中又有半数以上会涉及阴道，所以预防性合理应用抗生素对妇产科手术围手术期生殖道感染的预防和治疗就显得尤其重要。目前,抗菌药物种类繁多，应用相当普遍，因此很多妇产科医生在防止妇产科手术围手术期生殖道感染的时候过分依赖抗生素，大幅度提高了致病菌的耐药性，也逐渐显现出多重耐药性的特点来。因此,如何合理应用抗生素预防妇产科围手术期生殖道感染成为一个迫在眉睫且需要深度研究的问题。

1 妇科手术

1.1 妇科手术前生殖道感染的抗生素应用

依据当前掌握的信息,引起术后感染的主要来源是下生殖道尤其是阴道中的病原微生物，不仅能够污染妇科手术，且能引发妇科手术感染。目前阴式手术得到了广泛的普及和推广，所以相应的对手术前的阴道清洁度的要求也逐步提高。妇科手术前的检查一般为对阴道及宫颈分泌物进行检查，如果有感染的存在，则应该进行药敏试验以及细菌培养，以选取相应的抗生素，使宫颈炎和阴道炎的治疗效率提高。对于一些生殖道急性炎症患者来说则应该彻底控制住炎症之后再考虑手术。手术前选用相应的抗生素能够有效地减少和避免术后因细菌感染而引起的并发症，但在选用抗生素的种类时则需谨慎，一定要有针对性的进行选取，最主要的因素应该是不同种类的抗生素对不同的病原微生物的抵抗力有所不同，所以选用时应将此因素考虑在内。无芽孢厌氧菌是生殖道感染的主要致病菌。在我国妇科手术中对于厌氧菌感染使用的抗生素种类有优立新、林可霉素、甲硝唑、替硝唑、奥硝唑等。甲硝唑是目前治疗和预防由厌氧菌导致的生殖道感染的首选药物，由于它对需氧菌无作用,所以在使用时需与其他抗生素联合使用。林可霉素和甲硝锉性质类似，对多数厌氧菌作用很强，但对G-需氧菌或兼性菌无作用,因此使用时也要和其他抗生素联合使用。优立新是氨苄青霉素和舒巴坦的复合制剂，在药敏试验和细菌培养结果还没出来的时候，是预防术前感染的首选抗生素，它能够对所有需氧菌和大多数厌氧菌（包括脆弱类杆菌）起到抵抗作用。抑制微生物DNA合成的抗生素如喹诺酮类、四环素类、大环内酯类药物,是围手术期有生殖道衣原体、支原体感染的患者最适合的选择，其对头孢菌素、青霉素等不敏感。另外,细菌性阴道病、滴虫、念珠菌是妇女常见病,在经阴道手术、腹式全子宫切除术、宫腔镜手术或前腹腔镜手术举宫操作,为了不影响阴道伤口或阴道残端的愈合,增加炎症上行感染的机会，患者必须在阴道炎治疗后才能进行手术。有学术研究指出，对于因外阴道假丝酵母菌引发的术后感染，可用克霉唑栓剂3日疗法,能够明显降低其感染发生率。对于滴虫性阴道炎的患者可用甲硝唑和替硝唑进行治疗，且需全身用药。同时也可配合局部用药，7 d为1个疗程，等到检查显示病原转阴后才能够进行手术。对于老年性阴道炎患者手术前需对炎症进行治疗，在选用合理抗生素的同时，也可在阴道处涂抹倍美力软膏，效果更佳。

1.2 抗生素在妇科手术后生殖道感染的应用

妇产科常见手术包括子宫切除术和卵巢手术，此类手术后会影响卵巢功能导致pH值至下降，生殖道的抵抗能力也随之下降。这就造成了妇科手术后的很多患者存在不同程度、不同时期的生殖道感染。因此即使不经过阴道手术，术后也该使用抗生素。用药方案参照炎症类型及药敏实验、细菌培养结果。妇科手术后主要的并发症就是生殖道感染。大多是患者术后会出现体温升高情况，这是由于经过麻醉和手术创伤数天内白细胞计数升高,坏死组织吸收。因此,患者术后体温升高或者血象升高并不一定说明患者仍需要持续使用抗生素。妇科手术前已经合并生殖道感染的患者，手术后仍需继续治疗。有些妇科急诊手术患者，合并有生殖道感染，对于此种情况手术过程抗生素的使用应在术前30 min进行首次抗生素的使用，术中应结合手术时间和抗生素的半衰期进行抗生素的使用。手术完成后抗生素的使用则需根据实际情况合理使用。对于手术病灶充血或合并盆腔炎患者,如卵巢囊肿蒂扭转、输卵管积水、急性出血性输卵管炎等,术后应维持用药24 h;那些输卵管卵巢脓肿、如输卵管积脓、盆腔化脓性感染等,如果手术后出现因感染引起的并发症，则可继续用药3～5 d。如果出现切口化脓、阴道残端感染、急性盆腔腹膜炎等,则应进行药敏试验及细菌培养,用药时间也许延长。G+菌和厌氧菌是引发妇科手术后盆腔炎的主要病原菌，此症状应选择甲硝唑合并氨基甙类或第一、二代头孢菌素类。对于重度感染使用抗生素原则为抗菌强度大、对于感染病菌的覆盖面广、使用剂量相对增加、延长用药时间，一般1周以上。

2 产科手术

孕妇在妊娠期雌激素水平要比平时高出许多，这样会引起阴道充血、通透性增加、水肿及阴道内部酸度增加导致菌群失调。致使孕妇在妊娠期间更容易发生生殖道感染。如果孕妇本身就存在生殖道感染，那么手术时很可能出现胎儿宫内感染或者产褥感染,所以对于产妇患有生殖道感染的需在手术前予以使用抗生素进行治疗。治疗时间要结合孕妇一般状况、剖宫产时机、胎儿宫内情况综合考虑。如果急诊，须立即手术，则需在手术前30 min用药，通常用静脉注射的方式。术后结合感染情况持续用药。抗生素的选择应该对孕妇和胎儿无副作用的药物，例如非胃肠道药物青霉素/β-内酰胺酶抑制剂、头孢类药物等,不仅无副作用，而且具有良好的药代动力学特性,抗菌谱广,半衰期长。目前有一种新型的抗生素-氨曲南，它的抗菌谱比较特殊，和庆大霉素的抗菌谱相似，主要对格兰阴性杆菌起作用，使用静脉注射方式给药其毒性作用要比其他抗生素低很多，如若患者在手术前有严重的感染情况则应该考虑选取此抗生素。一般在剖宫产术后，宫腔内会出现组织创伤、渗液,、渗血等，这种条件有利于细菌滋生，在免疫力下降的产褥期，容易受到阴道细菌的感染。当出现盆腔感染的时候应立即使用抗生素进行治疗，降低产褥感染。为了能够取得最快最好的疗效，达到冲洗生殖道、清洁手术野、杀灭厌氧菌的效果，可采用甲硝唑注射液冲洗伤口、腹腔及宫腔;青霉素、红霉素、林可霉素、氯林可霉素以及头孢菌素类（一代，二代）这些抗生素可用于治疗术后感染。依据感染程度选用合适种类及用药时间。庆大霉素的使用方式最近几年又有了新的理解，周期从8 h改为24 h，其治疗效果基本相同。但其优点在于：总剂量变小，毒副作用降低，工作量降低以及成本降低，另外安全系数大大增加。

3 预防生殖道感染围手术期抗生素应用

妇产科手术部位的特殊性,尤其是有经阴道操作、潜在感染和涉及到生殖道的手术,具有高危因素的剖宫产,如妊娠期高血压疾病、胎膜早破、产前出血、妊娠合并心脏病、反复阴道检查等,都需要合理应用抗生素以达到预防目的。当然,有些妇产科手术是不需要预防性的使用抗生素的，如：单纯附件切除、对有于肌瘤剔除、选择性剖宫产手术、卵巢囊肿剥除术、绝育术、异位妊娠手术等。妇产科围手术期，选择抗生素时应考虑以下方面：杀菌力强、抗菌谱广、有效时间长、不良反应小，而且较高的性价比也是需要考虑的因素之一。硝基咪唑类抗菌药物的使用剂量不宜过大，时间不宜过长，否则会导致耐药肠球菌的增加。目前推荐以第一代头孢为首选用药，之前有研究表明:所有头孢菌素在妇产科手术中的使用，其效果基本相同。妇产科手术中,容易发生切口处的污染，因此整个手术过程中必须保持预防性抗生素的有效浓度。有专家曾提出，妇科手术前1 h应该开始使用单剂量抗生素，如果手术时间过长或者失血量超过1500 mL而抗生素的最小抑菌浓度难以维持，则需要二次使用抗生素。手术后24 h内停止预防性应用抗生素。目前某些抗生素（如第三代头孢菌素类头孢三嗪）具有很长的半衰期，可达8 h以上,因此此类抗生素在应用时术中不用重复给药。静脉注射是目前妇科手术应用抗生素的最主要的方法，在麻醉期就应该进行静脉注射抗生素，以确保手术时能够达到有效且持久的抑菌浓度。国外有研究表明，在剖宫产手术中脐带夹闭后立即使用抗生素和术前使用的效果一样，但术前使用会在一定程度上影响到胎儿，如掩盖胎儿败血症症状，所以建议剖宫产手术中抗生素最好在脐带夹闭后使用。2003年美国预防手术感染计划建议:剖宫产手术推荐使用红霉素类、青霉素类以及头孢菌素一、二代类药物;也可以考虑选取林可霉素和氯林可霉素。防止妇产科手术术后感染应从根源上加以控制，如严格执行无菌操作，加强医生的专业技术水平，对围手术期患者加强护理等。

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