王海东主任医师运用经方辨证论治发热病案3则

2012-01-24王智明李伟青

中医研究 2012年11期

王智明，吴燕，李伟青

(甘肃省中医院风湿骨病科，甘肃兰州730050)

王海东主任医师为中华中医药学会针刀医学专业委员会副主任委员，甘肃省中医药学会风湿病专业委员会副主任委员，甘肃省名中医，甘肃中医学院硕士生导师，甘肃省第五批省级师承教育指导老师。其从事中医临床工作20余a，不仅擅长使用小针刀治疗慢性软组织损伤性疾病，而且善于应用经方辨证论治发热。现将王主任采用经方辨证论治发热的经验总结如下。

1 当归六黄汤

患者，女，55岁，2011年2月24日初诊。主诉:发热16 d。患者既往有风湿性心脏病20余a，现一直用卡托普利、氨体舒通、丹参滴丸进行药物维持，就诊前无明显诱因出现发热，主要为下午和晚上，为中等度发热，有汗出，无咳嗽咳痰，心慌气短，经多种抗生素治疗后无效。现症:发热，口干，精神欠佳，舌质稍红，苔薄微黄，脉细数，饮食及小便均正常，大便干。辅助检查结果示血、尿、大便常规均正常，结核抗体阴性。中医诊断:发热。证属阴虚火旺型。治以滋阴泻火，方选当归六黄汤，处方:当归10 g，黄芪15 g，黄连 10 g，黄柏10 g，黄芩10 g，生地黄10 g，熟地黄10 g。水煎，1 d 1剂，口服，共7剂。服药后1个月回访未再发热。

按王主任指出:当归六黄汤为李东垣创制的治疗阴虚火旺盗汗的方剂，见于《兰石秘藏》，其治疗作用包括滋阴、泻火、固表3个方面，临床上多用于治疗盗汗，很少有人用于发热的治疗。该患者选用当归六黄汤治疗的原因如下:患者久病伤阴，阴虚不能制火，虚火上炎，充斥肌肤，故见发热，阴虚所以每到下午和晚上开始发热;阴虚津液不能上承，故口干;阴虚火旺，耗伤津液，肠道失其滋润，故大便干;火旺阴液不守，故盗汗;舌质稍红，苔薄微黄，脉细数。以上均为阴虚火旺的临床表现，符合当归六黄汤的主治病证的病机。方中首用当归、生地黄、熟地黄滋阴养血，使阴血充沛则水能制火，即王冰所谓“壮水之主以制阳光”的含义。用黄芩、黄连、黄柏3味苦寒之药既能清泻三焦之火，又能起到“苦以坚阴”的作用。火热得清，阴液不再受灼伤而固守。在滋阴泻火的群药中加入一味甘温的黄芪，正是本方配伍的奥妙之处。因为，盗汗日久会出现表气虚的病机，所以重用黄芪实卫固表，涩敛外泄之阴以止汗。该患者阴虚火旺的临床表现并不严重，故治疗1周后火热去而津液生，发热、盗汗诸症悉除。

2 柴胡达原饮

患者，女，25岁，2010年7月13日初诊。主诉:发热、关节痛24 d。患者入院前24 d无明显诱因下出现发热，发热最高时体温达39.1℃，每日13:00—16:00体温开始上升，发热前恶寒怕冷，需加盖衣被，无寒战，随后但热不寒，未经处理数小时后汗出热退，每天如此，反复不愈;并有四肢关节疼痛，口中黏腻，食欲减退，大便不爽等症，经多种抗生素治疗后无效。因考虑风湿病故来我科诊治，就诊时查:患者面色萎黄，精神欠佳，舌苔黄腻，舌质淡红，脉弦滑，小便短少，大便不爽。辅助检查结果示:三大常规均正常，红细胞沉降率 31 mm/h，C反应蛋白7.8 mg/L，肥大氏反应及外裴氏反应均阴性，抗核抗体及结核抗体均阴性，血管炎四项正常，肿瘤系列均正常，双膝X线片检查未见异常。中医诊断:发热。证属湿热内蕴，阻遏膜原。治以清化湿热、开达膜原，方选柴胡达原饮加减，处方:柴胡25 g，黄芩10 g，枳实 10 g，桔梗15 g，青皮10 g，槟榔10 g，荷叶梗 15 g，草果 10 g，厚朴 10 g，茵陈 10 g，滑石 10 g，炙甘草3 g。3剂，水煎，口服，每日1剂。服药3剂后复诊，基本不发热，口中黏腻及关节疼痛消失，仍不欲饮食。查体:舌质淡少苔，脉沉，小便正常，大便稀。考虑湿热已清，脾胃受损，在原方的基础上去枳实、桔梗、青皮、槟榔、滑石，加茯苓、陈皮、藿香、佩兰以健脾化湿，太子参以补气生津，再服3剂。半个月后回访，诸症消失，无不适。

按王主任指出，膜原代表一个特殊的部位，即半表半里，这一部位处于脏腑之外、肌肤之内，即外不在表，内不在里，与少阳、三焦密切联系。这个位置中多空隙，痰湿容易留聚，故膜原证常与痰湿相联系。本例患者有以下特点:①发热时往来寒热，发有定时，体温较高，无特殊处理亦可恢复至正常，同时就诊前使用过多种抗生素无效，血常规基本正常，排除感染性疾病。②发热时间长，各种相关检查基本正常。③伴有明显的舌苔黄腻，舌质淡红，脉弦滑，小便短少，大便不爽等湿热蕴结症状，与中医膜原证相符，故立柴胡达原饮治之。柴胡达原饮是《重订通俗伤寒论》中的方剂，由达原饮化裁而成，治疗邪伏膜原兼少阳证。方中柴胡、黄芩为君，以柴胡疏达膜原气机，黄芩苦泻膜原之郁火;臣以枳实、桔梗开达上焦，厚朴、草果疏畅中焦，青皮、槟榔畅达下焦，使膜原伏邪从三焦外达肌腠;佐以荷叶梗透之，甘草和之，茵陈、滑石加强清热除湿之效。药证相合，故起效明显。待复诊时湿热之邪已去，脾胃之气耗伤，故加健脾化湿益气之品，以固本培土。

3 乌梅丸

患者，女，33岁，2010年12月3日初诊。主诉:发热15 d。患者入院前15 d无明显诱因下出现发热，发热最高时体温39℃，每日发热，发无定时，伴肢冷恶风、倦怠乏力、口渴饮冷、纳差、面黄，舌质红，苔薄黄，脉弦。患者平日急躁易怒，辅助检查结果示:三大常规均正常，红细胞沉降率56 mm/h，C反应蛋白0.8 mg/L，肥大氏反应及外裴氏反应均阴性，抗核抗体及结核抗体均阴性。中医诊断:发热。证属寒热错杂、气机失调。治以平调寒热、疏通气机，方选乌梅丸加减，处方:乌梅15 g，柴胡25 g，黄连、黄柏、香附、地骨皮、陈皮、当归、桂枝、党参各10 g，附片、细辛、花椒、干姜各 5 g。水煎，口服，每日1剂，共3剂。3剂后复诊，患者基本不发热，但仍感倦怠乏力，纳差，口干，为热伤津液、脾胃虚弱的表现，对以上方剂调整，处方:乌梅 10 g，柴胡15 g，香附、地骨皮、陈皮、当归、党参、生地黄各10 g，茯苓、白术 15 g，甘草 3 g。每日1剂，水煎，口服。5剂后回访，诸症皆消。

按乌梅丸出自《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》，具有温脏安蛔、兼清上热的作用，主治寒热蛔厥及久痢。本方酸辛苦并用，寒热并施(温散厥阴之寒，兼清郁热)、气血并调、攻补兼施，常用于治疗上热下寒、寒热错杂之蛔厥及久痢。目前多使用此方加减治疗溃疡性结肠炎、肠易激综合征、痢疾等病。王主任认为:发热，口渴饮冷，舌质红，苔薄黄，说明内有热邪蕴结，但肢冷恶风，倦怠乏力，纳差，面黄，为脾胃虚寒的表现，结合患者平时急躁易怒、多郁的病史，辨证为寒热错杂、气机失调之证，故用乌梅丸加减治疗。方中重用乌梅、柴胡以承阴启阳，治疗厥阴之寒热;黄连、黄柏、地骨皮、附片、桂枝、细辛、花椒、干姜辛开苦降，疏展气机，透达郁热;当归、党参、陈皮益气补血，扶正祛邪，治疗脾胃虚寒诸症。考虑到患者热势较重，组方中黄连、黄柏、地骨皮用量稍大，附片、桂枝等温热性药用量较轻，组成寒热并用，清热为主，邪正兼顾，调畅气机之剂。诸药相合，寒热错杂得解，气机失调得疏，发热自愈。