食管癌和贲门癌术后吻合口狭窄的防治

何 捷 周 毅 陈步先 刘旭荣

（山西省大同市第三医院，山西 大同 037008）

食管癌和贲门癌术后吻合口狭窄的防治

何 捷 周 毅 陈步先 刘旭荣

（山西省大同市第三医院，山西 大同 037008）

目的 探讨导致食管癌，贲门癌术后吻合口狭窄的可能原因，吻合口狭窄的治疗以及预防措施。方法 本组40例患者，9例经保守治疗后好转，10例经胃镜单纯球囊扩张，21例患者经胃镜置入食管支架。结果 本组病例经上述治疗后有38例症状好转占95%，无效的2例占5%，无严重并发症发生。结论 食管癌和贲门癌术后吻合口狭窄是术后严重并发症之一，通过胃镜食管球囊扩张术和经胃镜置入食管支架取得了较好疗效，改善了患者的进食状况，提高了生活质量。操作简便、安全有效。

食管肿瘤；食管狭窄；支架；吞咽困难

食管癌和贲门癌术后吻合口狭窄是食管癌、贲门癌手术常见并发症之一，患者长期进食少，营养不良，严重影响患者的生活质量。我院从2008年1月至2011年7月共收治食管癌、贲门癌术后吻合口狭窄40例，经保守治疗，经胃镜食管球囊扩张术和经胃镜食管支架置入术治疗，取得了较好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共40例，其中男性26例，女性14例，年龄48～70岁，中位年龄65岁，全部病例均有病理证实，其中鳞癌23例，腺癌17例，其中肿瘤局部复发10例，肿瘤复发伴远处转移7例，术后放疗导致食管狭窄5例，肿瘤复发伴支气管瘘2例，术后瘢痕狭窄16例。距门齿最近的25cm，最远的39cm，狭窄部直径最小0.2cm，最大0.5cm，病程在5个月～2年之间。狭窄长度最短2cm，最长5cm，平均4cm。患者均有不同程度的吞咽困难和消瘦。全部病例均行胃镜检查证实，并行上消化道造影，测量病变长度，必要时行CT、MRI检查。

1.2 方法

本组9例轻度狭窄的患者给予保守治疗即用3%盐水100mL加庆大霉素16万U加地塞米松5mg混合后按（20mL/次、3次/d）口服，对吞咽疼痛症状较重的患者可再加2%利多卡因10mL混合后缓慢口服，同时给予静脉补液，对症支持治疗。其余31例患者中10例单纯经胃镜球囊扩张术。操作方法：插入胃镜至狭窄部近端，经胃镜工作通道送入导丝通过狭窄部，退出胃镜保留导丝，沿导丝插入球囊送入食管再次插入胃镜，在胃镜直视下，使球囊通过狭窄段进行注气扩张。持续1～1.5min。单纯经胃镜食管球囊扩张术的10例患者，扩张次数2～5次，平均3次，间隔时间2周。另21例患者经胃镜放置支架。在胃镜直视下送入导丝，通过狭窄部位达胃腔，然后用球囊扩张器或分组选择不同直径型号的锥形硅胶扩张器，沿导丝对狭窄部位从小至大（0.2～1.5cm）缓慢扩张，操作必须准确，轻柔同时密切观察患者的变化，避免发生并发症，直到狭窄段直径扩至1.0～1.5cm，扩张满意后将支架置入器放置要求位置，释放支架，退出置入器，再行胃镜观察支架良好即可。

2 结 果

疗效评价：以吞咽困难五级评分为标准。0级：正常吞咽；Ⅰ级：能吞咽大部分固体食物；Ⅱ级：能吞咽半固体食物；Ⅲ级：只能吞咽液体食物；Ⅳ级:不能吞咽液体食物。治疗后吞咽困难评分由4级减至1级的28例占70%，由4级减至2级的10例占25%，无变化的2例占5%，有效率95%。治疗后出现疼痛的2例占5%，出血的1例占2.5%，均经对症治疗后好转，无穿孔等严重并发症发生。全部病例均随诊12个月，失访1例占2.5%，随诊率97.5%，发生狭窄的8例占20%。

3 讨 论

食管癌、贲门癌切除术后吻合口狭窄是常见的术后并发症，据文献报告发生率为0.5～10.5%[1]。长期吞咽困难可导致患者营养不良，消瘦和贫血以及心理改变，产生焦虑和抑郁情绪，晚期可出现恶夜质，严重影响患者生活质量。

3.1 原因

食管癌、贲门癌切除术后吻合口狭窄可分为良性狭窄和癌性狭窄两类。良性狭窄主要是由于术后瘢痕挛缩所致。缝合时过紧，食管胃吻合对拢不良或吻合口局部感染产生过多的瘢痕而致吻合口狭窄，机械吻合时食管和胃壁全层内卷，组织受机械压迫愈合后易形成瘢痕[2]。术后还可因反流性食管炎引起纤维瘢痕增生。本组术后良性狭窄的16例占40%，癌性狭窄则为肿瘤局部复发堵塞所致。

3.2 吻合口狭窄的治疗

食管癌和贲门癌术后吻合口狭窄，有以下几种治疗手段：①保守治疗，对吻合口轻度狭窄的患者采用3%盐水加庆大霉素口服可减轻局部水肿，本组有9例患者经上述治疗后，吞咽困难症状好转。②经胃镜食管球囊扩张术，本组10例患者采用单纯胃镜食管扩张术，扩张次数2～5次，平均3次，每次间隔时间2周。有8例患者治疗后症状好转，2例无效。我们的体会是良性狭窄，单纯胃镜食管球囊扩张术疗效较好，患者容易接受并且安全，已列为首选方法[3]。癌性狭窄经胃镜食管球囊扩张疗效较差。③食管支架置入术。在1983年Frimberger首先报道采用金属支架治疗食管狭窄取得成功。此后食管支架置入术愈来愈受到临床医生的关注，随着操作技术的不断提高，金属支架性能的不断改进，给食管癌、贲门癌患者带来了福音。本组21例患者通过胃镜食管支架置入术取得了满意疗效，其操作简便，无需麻醉，痛苦少，安全性好。本组有2例患者置入支架后出现疼痛，占5%，1例患者发生出血占2.5%。均经对症治疗后好转，无穿孔等严重并发症发生。对支架的选择，我们的体会是带膜镍钛合金支架，具有耐酸、耐腐蚀作用，同时与食管有顺蠕动，对癌性狭窄或合并食管-气管瘘患者较适合。肿瘤组织或肉芽组织向腔内生长，发生率3%～20%[4]，引起再狭窄。本组病例在一年内发生再狭窄的8例占20%，与文献报告相符。④外科手术治疗。对于食管癌放疗后复发，病变范围不大，无远处转移，全身情况良好，可采取手术切除。对于食管癌、贲门癌术后复发引起的吻合口狭窄，全身检查无远处转移，无手术禁忌证者，应采取二次手术姑息性切除，缓解症状，提高生活质量。

3.3 吻合口狭窄的预防

吻合口狭窄的预防措施，主要是针对吻合口狭窄的原因采取综合性预防措施。吻合口狭窄多发生在术后的3～4周，因此术后适当早期进固体食物，避免吻合口因长期处于松弛状态而狭窄。对轻度反流性食管炎患者应采取半卧位，避免进食过饱，应少食多餐，可有效减少反流。对中度、重度反流性食管炎可给予质子泵抑制剂（PPI）如洛塞克20mg 1～2次/d口服，降低反流物的酸度。可配合应用胃肠动力药物莫沙必利5mg餐前15min口服，可减轻反流性食管炎症状。预防术后肿瘤局部复发。术后应根据患者的身体状况，肿瘤的病理类型、病期和发展趋向，有计划、合理地应用化疗，放疗，分子靶向治疗、中医中药及免疫治疗等现有的治疗手段进行综合治疗措施，以降低肿瘤复发[5]。

食管癌和贲门癌术后吻合口狭窄，长期吞咽困难，导致患者营养不良甚至恶液质，严重影响患者生活质量，应采取积极有效的治疗措施，我们应用经胃镜食管球囊扩张术和经胃镜食管支架置入术取得了较好疗效，缓解了吞咽困难，改善了患者的进食情况，提高了生活质量。操作简便，安全有效。

[1] 施民新,高俊,樊天友,等.食管癌术后吻合口狭窄的预防[J].现代肿瘤医学,2005,13(1):68-69.

[2] 黄华,李兆褔,彭荣宗,等.记忆合金支架治疗晚期食管癌贲门癌梗阻[J].中华消化内镜杂志,1997,14(4):234.

[3] 刘竹娥,韩宇,秦咏梅,等.水囊扩张治疗器治疗食管狭窄59例报告[J].中华消化内镜杂志,2002,19(1):44-55.

[4] 吴云林.胃肠病学临床进展[M].上海:上海科学技术文献出版社,1999:153,

[5] 麻树人,潘汝明,张宁,等.食管狭窄的内镜治疗[J].中华消化内镜杂志,2003,20(3):199-200.

R735.1

B

1671-8194（2012）15-0219-02

10.15912/j.cnki.gocm.2012.15.1086