PPH加硬化剂注射术治疗直肠黏膜内脱垂13例

张小红

（重庆中医学院附属铜梁中医院肛肠科，重庆 402560）

2009年1月至2011年3月，笔者对经保守治疗无效的13例直肠黏膜内脱垂患者采用PPH加硬化剂注射术，疗效满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组男4例，女9例，其中经产妇9例；年龄21～63岁，其中，21～35岁2例，36～50岁3例，50岁以上4例，属直肠前壁黏膜脱垂4例，全周黏膜内脱垂9例，并发痔10例，所有患者均有排便困难，排便不全感及肛门阻塞感，并有肛门下坠感的2例，黏液血便4例。全部病例经排粪造影，报告为直肠黏膜内脱垂。

1.2 方法

采用（苏州法兰克曼）直管型肛痔吻合器，骶管麻醉取膀胱截石位，探查肛管直肠，如果直肠黏膜套叠严重，可行直肠中段及直肠下段两次PPH。本组中有4例使用双把吻合器，有13例使用单把吻合器。具体步骤如下：①PPH操作过程：消毒肛管直肠下端，术前充分扩肛使肛门松弛，用组织钳夹住牵拉肛缘皮肤，纳入肛管扩张器，用7号丝线将其与肛周皮肤缝扎固定，用纱布在肛管扩张器上端将黏膜向上推，保持直肠下端平整，置入肛镜缝扎器，用7号丝线自3、9点处分别做直肠中段黏膜下层顺时针方向环形双荷包缝合。将旋开PPH吻合器头端置入至荷包线上方，逐一牵收紧，两侧缝线分别打结，以带线器经吻合器侧孔引出荷包线并向手柄方向牵紧，同时旋紧吻合器，再将吻合器击发，保持击发状态约20s后，旋松吻合器轻取出。检查并清创吻合口，有出血或吻合不全用0号可吸收线8”字缝扎止血；检查吻合器中心杆附着切除组织的完整性及宽度；②直肠周围三间隙注射（硬化疗法）。双侧骨盆直肠间隙注射，取1∶1浓度消痔灵液，用5号封闭针头于截石位3点位距肛缘1.5cm处进针，术者左手食指伸入肛内引导，先刺入皮肤，经外括约肌平行肛管上行，通过坐骨直肠窝，再行上穿过提肛肌，针尖有落空感，即进入骨盆直肠间隙，进针深度9～10cm，回抽无血后，呈柱状退针并注射药液10mL；更换针头后同法注射对侧（截石位9点） 直肠间隙。直肠后间隙注射：更换针头，在肛门与尾骨间皮肤中点进针，针体沿直肠后壁进入，术者左手食指伸入肛内引导，进针6～7cm，即达直肠后间隙，回抽无血后，退针同时注入1∶1浓度消痔灵液约10mL直肠三间隙注射药液总量45～50mL。

检查肛管直肠有无出血。再次消毒术区，塞太宁栓，以凡士林纱条填入肛内，无菌纱布覆盖包扎肛门。术后卧床休息，禁食，控制排便2d，常规给予抗生素及支持治疗，并于每日排便后给予太宁栓肛内换药，以润滑肛管，保护黏膜。

1.3 疗效判断

优：术前排便困难，排便不全感，肛门阻塞感，骶部下坠感，黏液血便及泻药依赖等症状消失；良：术前症状基本消失，偶有轻度下坠或排便时肛门不适感；中：术前症状大部分消失，仅有轻度下坠，排便不尽或排便时肛门不适感，大便能通排，2次/d，或1次/2d；术前症状基本存在。

2 结 果

本组术后随访3个月～2年，复查结果:优7例（53%），良3例（23%），中2例（15%），差1例（0.07%），总有效率92.3%。

3 讨 论

直肠黏膜内脱垂是指单纯直肠黏膜层折入远侧肠腔或肛管内，不超出肛门外缘，并在粪便排除后持续存在，是出口梗阻型便秘中较常见的类型。该病是临床常见疾病，以女性多见，50～70岁多发。一般认为其发病机制是长期腹内压增加，导致盆底薄弱，最终引起直肠黏膜内脱垂，其症状以排便梗阻感、肛门坠胀、便次增加，直肠排空不尽为最突出。其他常见症状有黏液血便、腹痛、腹泻、排尿异常等。临床上将直肠黏膜内脱垂根据黏膜脱垂的深度分为三度：Ⅰ度为<1.5cm，Ⅱ度为1.6～3.0cm，Ⅲ度为>3.1cm，其临床诊断主要根据临床症状，直肠内镜检查和排粪造影。另外Choi的研究显示直肠黏膜内脱垂的程度越重，肛管高压带越短，静息压及收缩压更低，肛管随意弛缓反射更差，直肠感觉更迟钝，直肠容积也更小，此时就更容易出现肛门坠胀、便次增加，直肠排空不尽等不适。PPH即是治疗直肠黏膜脱垂和痔的方法。1997年由Pescatori报道采用经肛门吻合器直肠黏膜切除术用于治疗直肠黏膜脱垂。1998年意大利学者Longo将此技术用于治疗痔的脱垂，Longo认PPH环形切除直肠下端2～3cm黏膜和黏膜下组织，恢复直肠下端正常解剖结构，使下移的直肠黏膜复位，完成PPH有两个关键因素，一是荷包缝合的位置，通常在齿线上方3～4cm，且2荷包间距1.0～2.0cm，保证切除黏膜环长度达到3.0～5.0cm；二是荷包缝合的深度，必须保证荷包缝合在黏膜下层而不伤及肌层，并且环形不遗漏，以确保切除黏膜黏膜环的完整性。

PPH是治疗痔病的一种新的术式，具有痛苦小，愈合快、出血少、疗效可靠等优点，已经广泛运用于临床。其治疗直肠前突的机制在于通过环形切除脱垂，冗长的直肠黏膜，就可以悬吊、提拉松弛的直肠黏膜，消除囊袋的形成，使直肠前壁成为一个紧绷的界面，不再产生前突为加固直肠前壁，同时结合消痔灵直肠前壁的黏膜下注入，局部组织产生较强的致炎作用，使周围组织蛋白凝固及无菌致炎作用，致炎后纤维组织丧增生，致使黏膜层及组织粘连固定，直肠阴道隔得到加强变厚，从而改变直肠阴道隔松弛状态，排便困难得到改善。