嗜铬细胞瘤影像学诊断及相关文献复习（附16例报道）

王善涛 孙魁玉 王 吉

（武汉亚洲心脏病医院新疆医院，新疆 乌鲁木齐830011）

嗜铬细胞瘤是较少见的内分泌器官肿瘤，但是随着影像与生化检测技术的发展以及临床认识的提高，近年来报告的病例在不断增加，本文将2006年1月至2011年12月我们经手术与病理证实的16例病例报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料

16例中9例男性，7例女性。年龄28～66岁，平均（43.3±3.3）岁。病变发生部位情况， 8例在腹主动脉旁，3例在盆腔髂血管旁，5例在膀胱周围与肾门区。16例中有9例伴有阵发性高血压病史，口服降压效果不满意，并伴有间歇性心悸多汗和皮肤苍白；另外7例嗜铬细胞瘤患者没有明显高血压症状，只有1例在术中触摸肿块时出现高血压。

1.2 检查方法

16例中有12例进行了实验室检查，结果为∶血儿茶酚胺增高，24h尿中香草基扁桃酸（VMA）定量测量值明显高于正常值。

采用Siemens Sensation 4多层螺旋CT机，扫描范围T12-耻骨联合，包括腹部盆腔，扫描范围约50cm。采集参数∶探测器4×2.5mm，螺距0.8，床速3mm/Rot，扫描层厚3mm间隔1.5～2.0mm.造影剂注射参数∶采用非离子对比剂（碘海醇，碘帕醇），浓度300～370mgl/ml，流速3.0～3.5mL/s，总量100mL，时间∶采用Bolus TracKing方式注射，动脉期一般为25～35s，静脉期为55～65S。

核磁共振即MRI检查∶冠状位T1WI见肿块呈低信号，横轴位为不规则类圆形低信号区，边缘有环形更低信号带，T2WI为高信号。

16例病例均经B超与CT检查，其中6例经MRI检查，2例进行X线静脉与逆行肾盂造影、选择性与非选择性肾动脉、肾上腺动脉DSA检查。

2 检查结果分析

2.1 CT检查

是当前最主要的检查手段，定位准确率达97.2%～100%，可以显示为圆形或类圆形较均匀的实质性占位病变，此区边缘清晰，可能对周围器官形成压迫移位，并且可能有明显的强化，常伴有液化、坏死等病变，有时可见钙化影，如果坏死区较大提示可能是恶性病变。特别是腹主动脉周围发现显著增强的肿块，对诊断具有非常重要的意义。

2.2 B超检查

全部病例均经电子凸阵宽频3-5MHZ探头的二维谐波技术超声，发现腹部肿块9例。

2.3 MRI检查

Siemens Concerto 0.2T全部常规使用的序列SE-T1WI、TSE-T2WI和TIR-T1WI，个别病例用Turbo FLASH，True Flsp序列。病灶T1WI呈不均匀低信号或等信号，T2WI呈不均匀高信号，可明确显示病灶大小，边缘和轮廓清晰；注射Gd-DTPA有明显强化；囊变为长T1WI与长T2WI；钙化病灶为低信号。瘤体直径＜3.5～5.9cm者12例，＞6～12cm者4例。

2.4 病理检查

诊断为良性嗜铬细胞瘤12例，恶性4例。术后随访6个月-10年，复发2例，转移3例，目前存活12例。

3 讨 论

3.1 发病情况

嗜铬细胞瘤为嗜铬组织的肿瘤，是一种产生过量儿茶酚胺的肿瘤，1921年由Pick正式命名。75%～90%发生在肾上腺髓质神经嵴细胞（嗜铬细胞），故称为肾上腺嗜铬细胞瘤[1]，一侧性为主，双侧性占10%；10%发生在肾上腺外部位，如腹主动脉旁交感神经节、副交感神经节链及肾门、肾囊、膈脚、肠系膜根部、肝方叶、胰头、胃小弯、膀胱、纵隔、心包、颈动脉球、颅底等部位，此称为异位或肾上腺外嗜铬细胞瘤，亦称副神经节瘤。

嗜铬细胞瘤的发病男性略多于女性，可发生于任何年龄，但以20～40岁最多见。以前研究普遍认为，嗜铬细胞瘤约有10%属于遗传性。但是现在已有研究表明[2]，至少有36%的儿童嗜铬细胞瘤/副神经节瘤继发于基因突变，因此早期对儿童患者进行基因筛查非常必要。并且Neumann等[3]已经研究发现，儿童患者应首选进行VHL基因检测，因为已经发现VHL基因突变最常见，进一步研究发现，42%的18岁以下患者携带有此突变基因。

绝大多数嗜铬细胞瘤是良性的，约12%为恶性，但肾上腺外嗜铬细胞瘤恶性率较高，可达到29%～40%[4]。

常规的组织病理检查很难预测嗜铬细胞瘤的恶性潜质。

邓阿曼[5]等研究发现，C-myc基因在良性肾上腺嗜铬细胞瘤及恶性肾上腺嗜铬细胞瘤中的表达存在显著性差异，C-myc过度表达与该肿瘤的恶性变有内在联系，检测其表达产物对良、恶性肾上腺嗜铬细胞瘤有一定的鉴别意义。范晋海[6]等人研究发现，端粒酶活性可作为潜在恶性嗜铬细胞瘤的一个重要标识，对于恶性嗜铬细胞瘤的诊断及预后有一定参考价值。

良性和恶性嗜铬细胞瘤在组织学上无明显差异，但恶性嗜铬细胞瘤可表现为不同类型的高血压，也可无特殊症状，患者的消耗症状往往很明显，可出现恶病质。最常见的转移部位为肝脏、肺、淋巴结、脊柱、肋骨和颅骨等，且其转移病灶可能为无功能性，这就增加了CT检查的临床意义。

3.2 影像检查

各种各样的现代影像学技术已经广泛应用于临床，因此嗜铬细胞瘤定位诊断基本没有困难。定位诊断主要依据的影像学检查有B超、CT和MRI等[7]。①B超检查∶检查结果显示实性回波，可能是肿块的反映，基本可以确诊。此种检查方法可以从多角度、多层面进行观察，但分辨率受限，定位率也不高，敏感度大约87.2%～92%左右。②CT检查∶是当前最主要的检查手段，定位准确率可高达97.2%～100%。主要表现为圆形或类圆形较均匀的实质性占位病变，边缘清晰，通常对周围器官形成压迫移位，并且常常伴有坏死灶，此区较大提示恶变的可能。肿块所在部位对诊断本病很重要，特别是腹主动脉周围发现显著增强的肿块，并且患者伴有阵发性高血压等临床症状，应考虑本病的可能性。③MRI检查∶MRI的灵敏度和准确度都很高，定位准确率可高达100%。如果在T1WI呈低信号或等信号，就可诊断为嗜铬细胞瘤；如果在T2WI呈高信号，就可明确显示肿块的大小、边缘和轮廓；如果发生囊变，就会出现长T1WI与长T2WI信号；如果出现钙化就为双低信号。

3.3 实验室检查

检查血、尿中的儿茶酚胺（Catecholamine）及其代谢物（香草扁桃酸即VMA）的含量，对辅助诊断此病有一定意义。两者的敏感性与特异性较低，但可反映肾上腺水平。临床上常用的方法是采集24h尿检验，尿VMA阳性率91%，尿儿茶酚胺阳性率为85%。目前认为儿茶酚胺的代谢产物血浆甲氧基肾上腺素（CMN）水平是诊断嗜铬细胞瘤的金标准。

3.4 诊断及鉴别诊断

①病史及症状∶年龄多为20～50岁。主要症状多数为阵发性高血压，发作时间及频率不等。伴头痛，心前区不适。发作终止后可有流涎、瞳孔缩小、尿量增多等症状。部分可表现为持续性高血压，或持续性高血压伴有阵发性加剧和上述交感神经兴奋症状。个别可表现为低血压、休克或高血压和低血压交替出现。②体检发现∶发作间歇期患者无明显体征，或仅有心界扩大，少数可扪及腹部包块。③辅助检查∶a.血、尿儿茶酚胺及其代谢产物VMA等显著升高，在正常高限的2倍以上时诊断更有意义。b.B超、CT、MRI等影像检查可用于确定肿瘤的部位。④鉴别诊断∶许多疾病都有类似嗜铬细胞瘤表现，因此鉴别诊断很重要。a.原发性高血压∶某些原发性高血压患者，可能出现交感神经兴奋性增高，表现为心悸，多汗，焦虑，心输出量增加等症状，但监测患者的尿儿茶酚胺水平正常，特别是在焦虑发作时，留存尿液检测儿茶酚胺，更有助于与嗜铬细胞瘤相鉴别。b.颅内疾病∶在颅内疾病合并有颅压增高时，可以出现类似嗜铬细胞瘤的剧烈头痛等症状，患者通常会有其他神经系统损害的体征来支持原发病，但也应警惕嗜铬细胞瘤并发脑出血等情况。c.神经精神障碍∶在焦虑发作，特别是伴有过度通气时，容易与嗜铬细胞瘤发作相混淆，但是焦虑发作时血压通常是正常的，如果血压亦有上升，则有必要测定血、尿儿茶酚胺水平以助鉴别；癫痫发作时，有时血儿茶酚胺也可升高，但尿儿茶酚胺通常是正常的，一般癫痫发作前有先兆，脑电图异常，抗癫痫治疗有效等，这些都有助于鉴别嗜铬细胞瘤。d.绝经综合征∶处于绝经过渡期的妇女会出现多种雌激素缺乏导致的症状，如潮热，出汗，急躁，情绪波动难以控制等，这些症状都类似于嗜铬细胞瘤发作，我们可以通过了解月经史，进行雌激素及儿茶酚胺的测定，均有助于鉴别。e.其他∶甲亢时呈现高代谢症状，伴有高血压，但是舒张压正常，且儿茶酚胺不会增高；冠心病心绞痛发作，急性心肌梗死等均需与嗜铬细胞瘤鉴别，一般根据发作时心电图改变，改善心肌供血治疗有效等可以与之区别，最关键的还是尿儿茶酚胺的测定。

[1] 张树栋，李珺，马潞林，等.特殊影像学表现的肾上腺嗜铬细胞瘤一例[J].中华放射学杂志，2006，40(3):333-334.

[2] 奇研.嗜铬细胞瘤和副神经节瘤的遗传筛查[J].上海交通大学学报(医学版)，2010，30(5):503-507.

[3] NeumannHP，Bausch B，McWhinney SR，et a.l Germ-linemutations in nonsyndromic pheochromocytoma [J].N Engl J Med，2002，346(19): 1459-1466.

[4] 张建.肾上腺外嗜铬细胞瘤的诊断与治疗[J].中国实用医药，2009，4(8):66-67.

[5] 邓阿曼，高颖，张孝斌，等.肾上腺嗜铬细胞瘤C-myc mRNA及蛋白表达的临床意义[J].武汉大学学报(医学版)，2001，22(4):134-136.

[6] 范晋海，毛全宗，荣石，等.嗜铬细胞瘤组织端粒酶活性表达与患者预后的关系[J].中华泌尿外科杂志，2001，22(11):651-653.

[7] 邓亚，罗军德，解天梅.嗜铬细胞瘤的 CT、MR 诊断价值分析[J].西南军医，2011，13(5):830-831.