功能性胰岛素瘤的诊断与治疗

2012-01-24张海涛季德刚

中国医药指南 2012年15期

关键词：探查低血糖外科

张海涛季德刚

（吉林大学中日联谊医院肝胆胰外科，吉林长春 130000）

功能性胰岛素瘤的诊断与治疗

张海涛季德刚

（吉林大学中日联谊医院肝胆胰外科，吉林长春 130000）

胰岛素瘤在我国很少见，其发病率约为4/100万，根据其有无内分泌功能分为功能性和无功能性胰岛素瘤，恶性胰岛素瘤更少见。其病程长，进展慢。由于胰岛素瘤分泌过量的胰岛素释放入血，引起以低血糖为主的一系列症状，患者可呈现低血糖性昏迷，久之将损害脑组织，发生意识障碍及精神异常等。因此需及早诊断及早治疗，凡临床诊断为胰岛素瘤者，均应及时手术治疗。

胰岛素瘤；血糖；围手术期

1 胰岛素瘤的诊断

1.1 定性诊断

胰岛素瘤误诊率较高，该病发作时以精神症状为主，最易误诊为癫痫、神经官能症等精神疾病。不少患者虽被查出低血糖，仅作对症处理，未作进一步检查而延误病情。胰岛素瘤的典型临床症状为Whippe三联征：禁食后发生低血糖症状；血糖水平低于2.8mmol/L；给予口服或注射葡萄糖后症状缓解[1-4]。多年来其一直是诊断胰岛素瘤的重要诊断依据和手术探查指征。结合测定胰岛素释放指数，即当低血糖症状发作的同时测定血胰岛素和血糖的量，并计算其比值，IRI/G＞0.3者诊断意义更大[5]。在定性诊断中主要是确定低血糖是否由于胰岛素瘤所引起的，还可测定血中C肽水平，若升高则诊断更为明确，并有助于排除其他原因引起的低血糖症。

1.2 定位诊断

在明确了胰岛素瘤的定性诊断后，如何获得定位诊断是手术成败的关键。定位诊断包括非侵入性检查、侵入性检查和术中定位诊断[6,7]。

1.2.1 非侵入性检查

非侵入性诊断包括B超、CT、MRI等。大多胰岛素瘤的直径都＜2.0cm，且多位于胰腺实质内，密度与正常胰腺相近，普通影像学检查确诊阳性率较低，不能满足临床诊断的需要，故只能作为术前常规辅助性检查[8]。

1.2.2 侵入性检查

经皮肝门静脉置管分段采血测定胰岛素（PTPC）[9]：此法诊断的阳性率较高，但属于有创性检查，临床应用较少，只适应于疑难性胰岛素瘤的诊断。以上两法均属于有创性检查，且技术要求高、费用大，故不作为首选。目前出现了一些诊断的新方法，选择性动脉内葡萄糖酸钙激发试验（ASVS），阳性率可达90%以上，此研究方法可以大大缩减手术探查的时间，减少了手术探查对胰腺的损伤，降低了术后胰腺炎的发生率。目前有人认为ASVS可取代PTPC是隐匿性胰岛瘤定位最有效的方法[3,10]，可在其他方法不能定性时采用。超声内镜检查（EUS），对此法的阳性率目前仍存在争议，一些人认为此法局限性较大，胰岛素瘤在超声下为低回声，且受多因素干扰大，故此法对胰岛素瘤的定位诊断意义不是很大[11]。

1.2.3 术中定位诊断

术中定位诊断主要包括术者触诊和术中超声（IOUS）检查。有经验的外科医生术中探查的准确率在90%以上，术中超声可发现术中不能触及的肿瘤，从而弥补了单纯术中扪诊的不足，使术中定位准确性提高，减少了盲目性。术中超声还可探查肿瘤与血管，特别是与脾静脉、主胰管关系，避免术后胰漏等的发生[11]。许多作者认为术中探查加IOUS几乎可发现绝大多数的胰岛素瘤，可以省去术前定位检查，是费用效率比最佳的策略。但我们仍需要常规的术前定位检查，因为术中超声需要有经验的超声医师相配合，且掌握术前定位诊断的资料，对手术切口及术式的选择，缩短手术时间等具有重要影响[7]。

2 胰岛素瘤的治疗

及早彻底的手术切除，是治疗胰岛素瘤的唯一有效的办法。当完全切除肿瘤后，低血糖症状可立即消失，效果极佳。若未能及时的诊断和治疗，中枢神经已发生不可逆的损害时，即使手术切除肿瘤，使低血糖症状消失，血糖恢复正常水平，神经损伤也不可能恢复，留下反应迟缓、智力低下等后遗症。因此胰岛素瘤一经诊断，需及早手术治疗。手术方式选择[12]：应根据术中肿瘤的大小、位置、局部情况及病理类型而定：①肿瘤较小、单发、浅表和良性的胰岛素瘤可行单纯肿瘤摘除。②肿瘤位于胰体尾、且较大，位置深、边界不清或多发者，可采取胰体尾和脾脏一并切除。③肿瘤位于胰头部，位置深、良性，可采用楔形切除。如为恶性的胰岛素瘤则行胰体尾或胰十二指肠切除术。切除标本后，立即送检快速病理检查，以确定是否为胰岛素瘤[11]。术中注意动态血糖检测，尤其是多发胰岛素瘤，以防遗漏肿瘤，一般肿瘤切除后5min血糖即上升，肿瘤切除后60min，血糖上升到5.6mmol/L，即可认为切除完全[13]。对于探查阴性者，需结合IOUS对于胰腺扫查，另外对异位胰岛素瘤的好发部位进行探查。确实探查不到肿瘤时，不必强行盲目手术切除，可行细针穿刺分段抽取门静脉血测定胰岛素含量，根据检查结果确定位置再行手术治疗[14]。随着微创外科技术在胰腺外科中的应用，对部分条件合适的病例亦可选用腹腔镜手术，但对多发肿瘤仍应仔细开腹探查，避免出现遗漏的病灶[15]。对恶性肿瘤采取积极的治疗仍可取得令人满意的效果，首次手术应尽可能彻底切除原发灶及局限的转移灶[16]。

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