过期妊娠的诊断和治疗

李 杨

（白城市洮北区妇幼保健院，吉林 白城 137000）

凡平时月经周期规则，妊娠达到或超过42周，称为过期妊娠。其发生率约占妊娠总数的5%～12%。过期妊娠的胎儿围生病率和病死率增高，并随妊娠延长而加剧，妊娠43周时围生儿病死率为正常3倍。44周时为正常5倍。初产妇过期妊娠胎儿较经产妇者危险性增加。值得指出的是，过期妊娠是影响围生儿发育与生存的病理妊娠。然而预防其发生并不困难，只要加强健康教育使孕妇及家属认识过期妊娠的危害性，定期行产前检查，适时结束分娩，不要等到过期妊娠时再处理，即可降低其发生率。随着围生医学的发展，过期妊娠对母婴的不良影响已被重视。

1 发生原因、病理改变和危害

1.1 发生原因

过期妊娠的原因目前尚未明确，一般下列情况易致过期妊娠：母体高龄初产、暂时闭经等，胎儿无脑儿畸形使宫颈缺乏足够压迫，胎儿肾上腺素分泌不足致分娩动因不足等，另外维生素E过多或环境因素等也可能造成过期妊娠。

1.2 病理改变

过期妊娠的胎盘可能有老化现象，出现胎盘表面梗死及钙化，切片上见绒毛间隙血流量减少，合体细胞结节增多，绒毛紧密融合坏死纤维素样变化等。足月妊娠时羊水量约800mL，此后随妊娠的推延而逐渐减少。若胎盘功能无障碍，胎儿体质量继续增加，导致巨大儿，部分胎儿表现为过熟儿综合征。

1.3 危害

过期妊娠对胎儿的影响主要有：①胎盘功能减退型。胎盘老化，胎盘循环中氧供应不足，造成胎儿宫内缺氧而产生宫内窒息、死亡，约有20%～40%的过期儿呈小老头，娩出后生活能力弱，病死率较正常儿高；②胎儿畸形胎盘功能正常型。多出生巨大儿，常出现难产、新生儿颅内出血、锁骨骨折机会上升，对母体除产道损伤外常引起宫缩乏力而致滞产或产后出血，有时可并发妊娠高血压综合征。过期妊娠围生儿死亡为足月分娩的3倍，其中35%为死胎，45%为死产，20%为新生儿死亡。

2 诊 断

以妊娠满42周诊断为过期妊娠的前提是妇女末次月经日期后2周出现排卵，但是健康妇女月经周期存在明显差异，排卵日期往往较预期提早或推迟。羊水量减少，胎粪污染，羊水内脂肪细胞计数大于50%，胎心监护出现宫内窘迫征，胎盘功能减退。过期妊娠的诊断不能仅仅依靠末次月经，还需根据病史、查体、B超扫描等，进行预产期核实后综合诊断。过期妊娠诊断的诊断要点为：

2.1 核实预产期

若月经周期正常，预产期误差小者，过期妊娠诊断一般无困难。若平时月经周期紊乱者，可根据受孕月的基础体温或受孕日期推算此为最准确的计数法，也可根据早孕反应开始进行估计，早孕＜12孕周时查得的子宫大小常可较准确反应孕周。孕晚期，计算孕周已超过42孕周，查体孕妇体质量未增加，反而减轻，胎头入盆、宫颈成熟、羊水量少，子宫符合足月妊娠大小，也可考虑过期妊娠。

2.2 阴道涂片

检查阴道细胞形态，过期妊娠以表层细胞为主，中层细胞次之，若出现底层细胞，则提示胎盘功能不全，应及时终止妊娠。

2.3 B超检查

孕早期B超测量胎盘大小及孕14～20周时，测量胎头双顶径可估计孕周。另外，过期妊娠诊断时也应检查胎儿胎盘功能，以及时诊断出病理性过期妊娠（胎盘功能不全），作出正确处理。

常用胎儿胎盘功能检查方法有：胎动计数，l2h内胎动累计数＜10次，或逐日下降超过50%而不能恢复，或突然下降超过50%者，提示胎儿有缺氧；尿雌三醇测定，尿中E3正常值为＞12mg以上，若在正常范围以下或急剧下降，则考虑胎儿胎盘功能不全；尿雌三醇与肌酐比值测定示＜15等；胎心监护仪检测，无负荷试验有反应者，示胎儿无缺氧，1周内将不发生因胎儿胎盘功能减退所致的胎儿死亡，无负荷试验无反应者，行宫缩负荷试验出现胎心率迟发减速者示胎儿缺氧。

3 治 疗

3.1 加强孕期宣教的监护

宣传过期妊娠的害处，必须清除妊娠时间越长对胎儿越好的错误认识。妊娠已超过41周者，应加强监护，嘱孕妇多采取左侧卧位进行胎动计数，凡胎动＜3次/h或自觉胎动明显增加或减少者，应及时住院检查。

3.2 终止妊娠

由于过期妊娠会使围生儿病死率明显增加，因而主张在一定时间内终止妊娠。其适应证为：①孕期确切，已达42周常规终止妊娠。②高危妊娠应考虑终止妊娠，最迟不超过40孕周。③孕满38～40周，监护指标示胎儿缺氧等情况，胎动明显减少，应终止妊娠。

关于终止妊娠的时机：一定时间内终止妊娠，但应在何时进行，观点不一。有在41+3周开始引产，目的在于使胎儿在≤42周时即娩出。亦有在42孕周届满，开始引产，1～2d结束。但一般主张不使孕周超过43周，发现胎动减少，羊水减少，或无负荷试验异常应随时终止妊娠。

关于终止妊娠的方式需参考胎儿胎盘功能及宫颈成熟度情况，宫颈成熟度估计常用宫颈Bishop评分，即根据宫颈位置容受、质地、宫口开大情况与先露高低情况作出评分，若得分大于7分，则引产成功率高。若检查胎儿胎盘功能正常，宫颈条件成熟者，可以引产，开始可从简单无害的方法（如蓖麻油及灌肠），渐至较复杂反作用较强烈的方法如催产素小剂量静滴，过期已时日较多，可直接破膜或静脉滴注催产素以尽早结束分娩。在引产过程中，如不顺利或有胎心音改变，随时改行剖宫产。

过期妊娠剖宫产的指征为：①胎盘功能减退、宫颈未成熟或引产失败或产程进展异常者。②母体合并内外科疾患或并发妊娠高血压综合征或为臀位、巨大儿、母体骨盆狭窄致头盆不称者。③合并胎儿宫内窘迫，自觉胎动明显减少，羊水量显示＜lcm，胎膜破后见羊水污染，胎监有胎心变化等。④人工破膜引产失败或感染。胎膜自破感染等。⑤高龄初产妇。

过期妊娠在分娩过程中应注意产程监护，防止宫缩乏力、滞产、产后出血的并发症发生，分娩时尽量缩短第二产程，避免产伤，预防新生儿窒息产生。

总之，过期妊娠的处理，预产期一定要核实准确，在42孕周前引产需慎重，42孕周后处理要积极，在动态监护中抓住异常征兆，分别分析处理，加强围生期母儿监护，尽量减少母儿损害，保障母婴健康。