针刺方向、角度、深度与偏头痛针刺疗效的关系

余晓璐，范刚启

(1.南京中医药大学第二临床医学院，江苏南京210046;2.南京中医药大学第三附属医院南京市中医院，江苏南京210001)

针刺治疗偏头痛具有一定疗效，其疗效受偏头痛疾病因素(含偏头痛亚型、病程长短、病情轻重、基础疾病、伴发疾病、遗传背景等)、非疾病因素(如工作、生活及经济环境、性格等)，针刺因素中的针刺时机、穴位配伍、针刺方向、角度、深度、针刺工具等多因素的影响。为进一步提高针刺疗效，必须对这些影响疗效的多因素进行系统分析，在此基础上，方能进行系统设计，对针刺治疗方案进行初步优化，达到提高疗效的目的。针刺的方向、角度、深度，是针刺疗法、针刺操作(以下或简称针法)中最基本、最核心内容之一，是任何一种针刺方法、针刺疗法在任何状态下都不能回避的。研究表明，偏头痛针刺疗效与针刺的方向、角度、深度关系密切［1］，为优化偏头痛针刺治疗方案，必须对针刺方向、角度、深度与针刺疗效的关系进行系统分析，现从偏头痛疾病因素、穴位、针刺工具、针刺的方向、角度、深度与疗效方面作分析。

1 偏头痛疾病因素与针刺方向、角度、深度

1.1 头痛部位

偏头痛的头痛部位颞部多见，也可同时或单独发生于枕部、额部、顶部，可以在一侧(60%)，亦可以双侧(40%)。根据经络所过、主治所及规律，多采取循经局部取穴或远部取穴治疗。循经局部取穴方面，颞部头痛多取少阳经穴如率谷、颔厌、风池，多斜刺0.5～1.0寸，风池穴针尖对准鼻尖方向直刺0.8～1.0寸，体穴选双侧的曲泉、太冲、行间，多直刺 1.0～1.5寸［2］。也有使用透穴刺法，选丝竹空透率谷或太阳透刺率谷，透刺的深度大约在1～1.5寸［3］。顶部痛选四神聪透刺百会、太冲透刺涌泉［3］。枕部痛选患侧风池、天柱、太阳、率谷等穴，风池、天柱直刺约1.0～1.5寸［4］。选百会、太阳、风池、合谷、足三里治疗前额部及眉棱骨疼痛，百会进针0.5寸，针尖朝后，太阳进针0.3～0.5 寸，针尖向前方，风池进针 0.5 ～0.8 寸，针尖朝向鼻尖方向，合谷、足三里直刺进针1寸［5］。马兰萍［6］单独使用中脘穴治疗前额痛，直刺30～40 mm。

对头痛部位与针刺的方向、角度、深度的关系，与针刺疗效的关系研究，目前尚缺乏系统设计及疗效对比观察。

1.2 偏头痛亚型

目前国际头痛学会头痛分类委员会将偏头痛分为无先兆偏头痛、有先兆偏头痛、可能为偏头痛前驱的儿童周期综合征、视网膜性偏头痛、偏头痛并发症、可能偏头痛等6个亚型。偏头痛亚型不同，其发病机制各有不同，治疗方案亦各不相同。针刺选穴、方向、角度、深度也应不同。一般的临床研究较少对偏头痛进行亚型分型，或仅简单地分为无先兆的偏头痛、有先兆偏头痛、月经期偏头痛。治疗无先兆偏头痛，韩林等［7］选用丝竹空透率谷、率谷透角孙、颔厌透悬颅、风池透风池，进针深度约1.5寸。张琰等［8］采用针刺百会、神庭、本神、率谷平刺法治疗无先兆偏头痛，进针角度小于15°，针刺深度为0.5 ～0.8 寸。王成果等［9］用夹脊穴治疗月经期偏头痛，用1.5寸长毫针针身与皮肤呈75°角，针尖对着椎体斜刺，刺人1寸左右。

对偏头痛亚型与针刺方向、角度、深度及针刺疗效的关系研究，目前处于空白。

1.3 头痛程度、病程

偏头痛的头痛程度(轻重)及病程(长短)，在一定程度上左右着针刺的方向、角度、深度，特别是针刺深度。从理论上分析，头痛程度轻、病程短，进针深度相应表浅;疼痛程度重、病程长或头痛顽固，进针深度相应较深，必要时配合刺络放血等其他治疗［10］。但文献分析表明，总的说来，对头痛程度、病程长短与针刺方向角度深度的关系、与针刺疗效的关系，目前的研究基本空白，缺乏系统的严格的对比性研究。

1.4 发作期、缓解期

偏头痛发作期针刺治疗偏于止痛，缓解期针刺治疗偏于预防复发。对偏头痛发作期的治疗，一般主张，针灸治疗偏头痛，一般应在疼痛发作之初、痛势未甚时及时治疗，效果往往更佳。偏头痛发作期、缓解期的针刺治疗，应各有其针刺的方向角度深度规律，但目前的研究空白。

2 穴位与针刺方向、角度、深度

穴位的针刺方向、角度、深度与偏头痛的针刺疗效密切相关，兹选取在偏头痛治疗中应用较多的穴位进行讨论。

2.1 头面部穴位

太阳、百会、丝竹空、印堂是头面部穴位中治疗偏头痛频率较高的几个穴位［11］。丝竹空当眉梢凹陷处，一般平刺0.5～1.0寸。丝竹空透刺率谷，进针约3寸，使针感扩散到整个颞部，《素问》载：“头痛及重者，先刺头上两额两眉间出血”，针刺印堂，向下针刺0.3～0.5寸，或用三棱针点刺出血，或神庭透刺至印堂［12］。百会平刺 0.5 ～ 0.8 寸［13］，或向四神聪透刺［12］。太阳穴透刺与直刺的疗效比较，结果不一［14］。缺乏不同方向透刺(太阳透向率谷、透向下关、透向丝竹空、透向上星)的疗效比较研究。

2.2 颈项部穴位

风池、风府穴应用频率很高［11］。针刺风池时多针尖微向下，向鼻尖方向或下颌方向直刺0.5～0.8寸，或平刺透风府。邓伟哲等［15］深刺风池，针尖刺向眼内眦，深度可达45～55 mm。风池深刺与浅刺疗效比较研究，其结论不一［11，14］。缺乏风池穴直刺与斜刺(刺向风府或翳风)及不同方向斜刺间的疗效比较。

2.3 四肢躯干部穴位

根据经络腧穴辨证及脏腑辨证，在头痛局部取穴同时，多循经远部取穴。合谷、列缺、外关、太冲等是四肢躯干部的常用穴位［11］。合谷一般直刺 0.5～0.8寸［16～17］。陈朝明等［18］针刺列缺向上斜刺 0.2 ～ 0.3寸。太冲直刺0.5 ～0.8 寸或0.8 ～1.0 寸［19］、0.5 ～1寸［17］，针刺时针尖稍向上斜刺。王成果等［9］选夹脊穴为主治疗月经性偏头痛，针尖对着椎体斜刺，针身与皮肤呈75°，刺入1寸左右，使针感沿脊柱上下传导或沿肋骨传导。四肢躯干部穴位针刺的不同方向、角度、深度的疗效比较研究，目前基本空白。

3 针刺方向与疗效

传统意义上的针刺方向，一般包括两个方面：一是针刺方向与经脉循行方向有关，即顺刺或逆刺;二是与病灶有关，即针向病灶。另外，针刺的方向尚与穴位及针刺的角度、深度密切相关。

腕踝针及浮针疗法均平刺进针、针向病所、留针在浅筋膜。腕踝针治疗偏头痛根据头痛的部位，前额痛取上1、上2，侧头痛取上3、上 4，后枕痛取上5、上6，巅顶痛取上1、上6，针向肘腕方向［20］。浮针疗法治疗头痛，选太阳、头维、丰隆为主穴，在穴位上方或下方3 cm处为进针点，针向头痛部位。针刀治疗偏头痛时选择枢椎棘突作进针点，并左右旁开约1 cm有压痛处各选一治疗点。针体与枕骨垂直刺入［21］。以上3种针刺方法均有共同的特点，就是“针向病所”，针刺方向均朝向头痛部位。颞三针属于局部取穴的一种，用平刺法，针尖向下，进针深度为0.8～1寸［22］。透穴刺法常被用于治疗偏头痛，不同于普通的针刺，透穴刺法针刺时针尖朝向头痛部位等特定穴位，进针深度较深，刺激量较大。如颞部疼痛者丝竹空透刺率谷或太阳透刺率谷、太阳透角孙、丘墟透申脉［23］。

4 针刺角度与疗效

依针刺角度大小可分为平刺、斜刺(又可细分为不同角度的斜刺)、直刺。角度不同，针刺疗效应随之变化。现以太阳穴为例，探讨针刺的角度与针刺治疗偏头痛的联系。因太阳穴位于偏头痛最常见疼痛部位——颞部，故其应用频率极高。孙朝辉等［23］选太阳穴平刺透刺头维，若伴见耳鸣、听力减退者太阳透颊车或大迎。陈海鸥［24］斜刺太阳穴，针尖斜向率谷方向，刺深约0.5寸，使同侧颞部有胀痛感。单新文［12］直刺太阳穴，进针1寸左右，捻转得气后，退针至皮下，沿皮透刺率谷穴，进针1.5～2寸，使针感扩散至同侧颜面部。Zhou等［25］直刺太阳穴治疗肝阳上亢型偏头痛。太阳穴透刺与直刺的疗效比较，结果不一［14］。目前缺乏平刺、不同角度斜刺及直刺的疗效比较研究。

5 针刺深度与疗效

“病有浮沉，刺有浅深，各至其理，无过其道”(《素问·刺要论》)，针刺深浅以此为原则。同时，一方面，穴位因针刺的深浅而表现为不同的主治;另一方面，因针刺的深浅而表现为疗效的差异。什么样的针刺深度才能获得相对最佳的偏头痛治痛效应呢?以风池穴为例，多篇文献观察了风池穴不同刺深与偏头痛针刺疗效的关系。如谢科［26］针刺风池穴针尖向脊柱方向斜刺约0.8寸;如风池刺深0.8～1.2寸，针尖朝向鼻尖［27］，如进针 1～2寸，针尖微下，向鼻尖斜刺［28］;针尖微下，向鼻尖方向斜刺 1 ～1.5 寸［29］;又如进针约1.5寸，稍捻转得气后将针尖退至皮下再刺向对侧风池穴［30］;深刺风池穴(45～55 mm)，疗效明显优于常规针刺(20 ～ 25 mm)［15，31］。上述报道，风池穴的不同刺深治疗偏头痛，均获得了较好的疗效。

6 针刺工具与针刺方向、角度、深度的关系

使用不同的针具针刺治疗偏头痛，针刺的方向、角度、深度自然会不一样，毫针是应用最广泛的一种针刺工具，针刺的深度可以从0.5寸到3寸甚至更长，可以应用于身体任何一个部分，针刺的方向、角度、深度也是多变的。浮针的结构、针刺法与传统的毫针明显不同，一般是选择距离头痛最明显的部位3 cm处，针尖朝向头痛的部位，平刺进针，进行扫散后，拔出套管针的不锈钢针芯，将塑料软管留置皮下。梅花针叩刺治疗偏头痛，选择阿是穴以及患侧头部少阳经扣刺，垂直叩击在皮肤上，叩刺的深度视患者年龄、病情不同而定，可分为弱刺激、中刺激和强刺激。病程短、病情轻的以较轻力度，扣刺深度较浅，叩至皮肤潮红微出血为度;病程长、病情重的扣刺深度深，重叩皮肤出血为度［32］。也有在头痛侧的上颈部找寻压痛点进行叩刺，叩至潮红，并有微出血，结合拔罐法，使其出血3 ml［33］。穴位注射的深度、方向、角度与毫针针刺相同，姜进平等［34］采用穴位注射治疗偏头痛，主穴取风池、阳辅、外关，针对不同的偏头痛临床病情表现选择不同的穴位，深约0.5～1寸。电针针刺的方向、角度、深度与毫针刺法略有不同［35］。穴位埋线一般直刺深达肌层。还有在C1棘突下方进针，在C1水平(相当于颈夹脊位置)放置电极，以持续刺激穴位，深度一般不进入颈部筋膜，用来治疗顽固性偏头痛［36］。

7 小结

据中华医学会疼痛学分会头面痛学组编写的“中国偏头痛诊断治疗指南”称，针灸治疗偏头痛，其“安全性已经得到了广泛地认同”，“可能有一定的疗效”。笔者认为，除进行多中心、大样本、随机、对照、盲法研究，以进一步确认针刺治疗偏头痛疗效外，大力开展针刺手法与针刺效应关系的研究，规范针刺手法，应是研究的重点之一。在针刺手法中，针刺的方向、角度、深度无疑是最重要的。这是因为，针刺的方向、角度、深度，是针刺疗法、针刺操作(针法)中最基本、最核心的内容之一，是任何一种针刺方法、针刺疗法在任何状态下都不能回避的。而且，研究业已表明，偏头痛针刺疗效与针刺的方向、角度、深度关系密切［1］。

国外的大型研究［37］，将浅刺作为安慰针刺或伪针刺与常规针刺进行对照，并对穴位与非穴位的疗效进行比较，研究结论初步认为深刺与浅刺法疗效相当，穴位与非穴位疗效相当。这一研究结论，在一定程度上颠覆了传统针灸学理论，引发了国内较大的震动。笔者认为，一方面，针刺手法与偏头痛针刺效应的关系是很复杂的，明·汪机云：“针灸之法，难不在穴，在手法尔”，这一初步结论只是提示了针刺深度与偏头痛疗效两者关系的冰山一角，不能轻易地否定这一结论的科学性，因为其结论可以用针刺镇痛的浅筋膜机制予以较好地解释［38］;另一方面，这一结论是较为片面的，因为这一研究忽略了任何一个针刺方法都不可避免的对针刺的方向、角度的控制和分析，在影响偏头痛针刺疗效的针刺因素中，除针刺深度外，针刺方向、角度无疑亦是最重要的因素之一。与国外的这两项研究相类似，国内关于针刺手法，特别是关于针刺方向、角度、深度与偏头痛针刺效应关系的研究，结论各不一致，或相互矛盾。这一现象，提示针刺手法与偏头痛针刺效应研究的复杂性、重要性及迫切性。

在针刺手法特别是针刺的方向、角度、深度与偏头痛针刺效应关系的研究中，进行系统分析、系统设计，规范针刺手法，无疑是非常重要的。文献分析发现，针刺治疗偏头痛的报道，对于针刺的方向、角度、深度，或没有叙述，或叙述不完整，或叙述不规范、不标准、不一致，无法进行分析及准确的疗效比较。另外，关于偏头痛疗效的评价，应准确选用发作期、缓解期各自的量表，笔者建议应遵循中国偏头痛诊断治疗指南或国际头痛学会等权威部门推荐的评定标准进行。

针刺的方向、角度、深度，三位一体，具有不可分割性，但为了研究的需要，绝大多数研究将其分裂开来，进行单因素研究。这种研究方法，可能导致研究结论的偏颇或片面性。笔者建议可以选用多因素系统研究法，这样，即可系统研究针刺的方向、角度、深度与针刺效应的关系，又可对针刺的方向、角度、深度进行初步优化，以进一步提高偏头痛针刺疗效，具体思路可参阅有关文献［39］。

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