老年人缺血性肠病27例临床表现和误诊分析

王 娟 侯学忠 关 斌 王 忱

解放军第四六三医院消化内科，辽宁沈阳 110042

缺血性肠病（ischemic bowel diseases）是一种少见疾病，是由于各种原因引起的肠道血流灌注不足所致的肠壁缺血性损害，分为急性肠系膜缺血（acute mesenteric ischemia，AMI）、慢性肠系膜缺血（chronic mesenteric ischemia，CMI）及缺血性结肠炎（ischemic colitis，IC）三种类型。动脉痉挛、动脉硬化或动脉低灌注、动脉栓塞或血栓形成、静脉阻塞及肠腔内压增高等是常见的诱发因素。临床上好发于老年人，常因缺乏特异的临床表现和医生对本病的认识不足而易导致误诊、漏诊。我院在2006年1月～2011年7月共收治27例缺血性肠病患者，现就病例资料和误诊分析报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

27例患者中男11例，女16例，年龄60～85岁，平均66.7岁。23例有相关基础疾病，合并高血压18例，冠心病11例，房颤5例，糖尿病9例，同时有高血压及糖尿病7例，肝硬化门脉高压2例，慢性阻塞性肺疾病3例，无基础病史4例。

1.2 临床表现

27例患者均有不同程度的腹痛，腹痛主要位于中下腹和左侧腹部，以胀痛为主。体检以压痛为主，早期无腹膜刺激征，表现为症状与体征不符。随病情进展2例出现腹膜刺激征及肠麻痹。7例伴有恶心、呕吐，13例伴有不同程度的腹胀，腹泻17例，大便次数每天8～12次，大便带血23例（血便7例，黑便5例，便潜血阳性11例），2例伴有发热、乏力等全身中毒症状。

1.3 辅助检查

25例患者外周血白细胞升高（10.1×109～22.0×109/L），23例血红蛋白不同程度下降。血淀粉酶升高4例（119～214 U/L），D-二聚体升高2例（391～1 952μg/L），便潜血阳性11例。行B超检查11例，CT检查25例，均未发现血管闭塞直接征象。CT检查7例可见不同程度的肠壁增厚及肠腔狭窄，2例有腹腔渗出。行肠系膜上动脉造影1例，明确为肠系膜上动脉分支血栓形成。2例腹部平片见气液平面。除2例患者有腹膜炎未行结肠镜检查外，25例患者行电子结肠镜检。内镜下可见病变多呈节段性分布，边缘与正常黏膜界限多清楚，可见瘀点性出血、水肿、黏膜脆性增加、血管网消失、坏死、出现形状不规则及深浅不等的溃疡，溃疡可为纵向，深者可累及肌层。1例肠腔明显狭窄，镜身通过困难。病理活检表现为黏膜及黏膜下层坏死，腺体结构破坏，溃疡，可见炎症反应，淋巴组织增生。病变部位位于左半结肠23例，累计右半结肠2例。

1.4 诊断和治疗方法

2例有腹膜炎患者，其中1例经剖腹探查确诊确诊为肠系膜上动脉栓塞，由于部分小肠已经坏死，切除小肠2.1 m。另1例行肠系膜上动脉造影确诊为血栓形成，给予经导管溶栓治疗。余25例经结肠镜检查诊断，采用内科综合治疗。给予禁食、胃肠减压、补充血容量、复方丹参及罂粟碱静滴、防止肠道继发细菌感染、肠外营养支持等及伴发疾病的治疗。

2 结果

本组27例患者中误诊9例，误诊率为33.3%。误诊为急性肠梗阻和急性胰腺炎各1例，误诊为急性肠炎和溃疡性结肠炎各3例，误诊乙状结肠肿瘤1例。1例为肠系膜动脉栓塞，部分肠管坏死，行坏死肠管切除，1例为肠系膜动脉血栓形成，经动脉导管溶栓，术后均恢复良好。余25例缺血性结肠炎患者经内科综合治疗后，临床症状消失，大便正常，复查肠镜病变消失，溃疡愈合。

3 讨论

3.1 增强对缺血性肠病的认识是早期诊断、及时治疗、改善预后的关键

缺血性肠病由于少见和缺乏特异的临床表现、实验室检出指标和辅助检查手段，导致临床上误诊和漏诊率高，文献报道误诊率可高达63.4%以上[1-2]。AMI病情进展快，很快发展成肠管坏疽、穿孔、腹膜炎，可发生多器官功能衰竭，预后极差[3]。本组2例AMI患者，1例出现腹膜炎后经手术探查确诊，另1例经肠系膜血管造影诊断，均出现了早期误诊，25例IC患者中误诊7例。增强对本病的认识是早期诊断，使患者得到及时治疗的关键。随着社会人口的日益老龄化，对于年龄大于60岁、突发急性腹痛、腹泻伴便血者，尤其伴有心脑血管疾病、房颤及糖尿病的患者，应考虑为本病的可能。对诊断不清的急腹症患者，特别是腹痛的症状与体征不相符的患者，应及时完善相关检查，特别CT、肠系膜血管造影、电子结肠镜检查等。出现腹膜炎仍不能确诊，应积极手术探查，以免误诊、漏诊、贻误最佳治疗时机。

3.2 缺血性肠病误诊分析

本组2例AMI患者均起病急，有剧烈腹痛，伴频繁呕吐、腹泻、便血，继而出现肠梗阻、肠坏死，就诊后B超和CT检查均无特异性发现。1例误诊为肠梗阻，在出现腹膜炎、麻痹性肠梗阻后经剖腹探查确诊为肠系膜上动脉分支栓塞。另1例误诊为急性胰腺炎，经肠系膜上动脉造影后诊断为血栓形成。2例患者在发病初期均有腹痛重于体征，1例伴有高血压、冠心病、心房纤颤，另1例患伴有高血压、糖尿病，发病后很快出现肠鸣音减弱。由于血管闭塞部位未在肠系膜上动脉主干，B超、CT检查无阳性发现。以上特点均符合AMI疾病的三联征，即剧烈急性腹痛而无相应的体征、器质性心脏病合并心房纤颤和胃肠道排空障碍，应高度警惕AMI并尽早进行血管造影检查。肠系膜血管造影是诊断的金标准，但阴性不能完全除外小分支阻塞和非闭塞性血管缺血。在25例IC中，误诊为急性肠炎和溃疡性结肠炎各3例，误诊为乙状结肠肿瘤1例，误诊率为28.0%。误诊主要发生在此组病例的早期，由于医生缺乏对本病的认识和镜下认知，6例误诊为炎性肠病，1例由于溃疡深大，肠管壁增厚，管腔狭窄，误诊为肿瘤。分析误诊的主要原因：①对本病的临床特点认识不足，临床症状、实验室和普通影像学缺乏特异性。②缺乏对AMI三联征的认识。③未能及时行肠系膜血管造影检查。④对结肠镜下表现认识不足。病变部位与正常肠段分界清楚，是缺血性肠病的重要特征。

3.3 缺血性肠病误诊预防

由于AMI病情进展快，可迅速出现脓毒血症、多器官功能障碍综合征，病死率高。在AMI的早期诊断上要注意以下几点：①提高对本病的认识。②对于老年人，特别是有心血管疾病、房颤、糖尿病等基础疾病或相关疾病者应想到本病的可能。③注意有无突发剧烈腹痛，而与腹部体征不符，进行性出现腹膜刺激征和肠麻痹。④及时B超、CT或肠系膜血管造影检查。⑤经以上检查不能明确诊断，出现腹膜炎和肠麻痹应积极手术探查。以便早期诊断，减少误诊，及时治疗，改善预后。

以往对IC缺乏认识，认为本病临床少见，随着人口的老龄化及心血管疾病发病率增加、临床医师对此病的认识的提高以及结肠镜的普及，统计显示IC的发病率明显增加[4]，结肠镜检查对IC的诊断有特殊的意义。本组结肠镜检查所见的特点为：①病变可发生在结肠的任何部位，以左半结肠为多。②病变部位与正常肠段分界清楚。③可见瘀点性出血、血管网消失、坏死。形成不规则及深浅不等的纵向溃疡，多累及黏膜和黏膜下，深者可累及肌层。④活检可除外其他疾病。⑤经两周治疗后复查结肠镜病变可治愈消失。掌握结肠镜下典型特征，急诊结肠镜检查，有助于对本病的诊断。本组27例除2例AMI有腹膜炎未行结肠镜检查，余均行结肠镜检查，未出现并发症。在有腹膜炎，怀疑肠坏死、肠穿孔时，不宜进行结肠镜检查。

缺血性肠缺乏特异性临床表现，误诊、漏诊率高，治疗不及时，预后差。在患有心血管病、房颤及糖尿病的老年人出现腹痛、便血、腹泻时，要考虑到本病的可能，及时完善CT、肠系膜血管造影及结肠镜检查，早期诊断，及时综合治疗，才能取得较好的预后。

[1]刘吉勇，杨崇美，叶远红，等.缺血性肠病的回顾性分析[J].中华消化杂志，2002，22（9）：562.

[2]孙丹莉，张振玉，张予蜀，等.近10年我国主要文献缺皿性肠病误诊荟萃[J].临床误诊误治，2009，22（6）：68-69.

[3]Miklik R，Kala P，Manousek J，et al.Acute embolization into the veins in the splanchnic bed-an overview of current methods of diagnosis and therapies[J].Vnitr Lek，2008，54（11）：108-1086.

[4]周晓晴，粱卫东，陈燕.内镜检查对缺血性肠病的诊断价值[J].川北医学院学报，2010，25（1）：17-19.