改良结膜梯形切除联合结膜巩膜固定术治疗结膜松弛症

吴 兰

结膜松弛症（conjunctivochalasis）是由于球结膜过度松弛和（或）下睑缘张力高，造成松弛球结膜堆积在眼球与下睑缘及内、外眦部之间形成皱褶，引起眼表泪液学异常，并伴有眼部不适等症状的疾病〔1〕。结膜松弛症为老年人的常见病，常累及双眼。患者常有流泪、干涩、异物感等症状，甚至还可出现眼痛、结膜下出血，甚至边缘性角膜溃疡等。它不仅严重影响患者的日常生活，同时还给患者造成美容上的缺陷。严重的结膜松弛症需要手术治疗，目前的手术方法较多，但各有自己的优缺点。我们采取了改良的结膜梯形切除联合结膜巩膜固定术，取得了满意的的效果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

2008年2月—2010年6月在我院确诊的中度、重度结膜松弛症患者31例（62只眼），均为双眼患病，其中男性16例，女性15例；年龄51～76岁，平均年龄 67.8岁；中度 19例（34只眼），重度 12例（28只眼）。

1.2 纳入标准

（1）患者有泪溢、眼干、眼内异物感等症状。（2）按照张兴儒等对结膜松弛症的诊断标准〔2〕，确诊为结膜松弛症，经药物等保守治疗无效。（3）按照刘晓林等对结膜松弛症的分级评判标准〔3〕，确定患者为中度及重度。（4）排除引起溢泪的其它眼部病变及全身性疾病，如：泪道阻塞、睑内翻倒睫、睑外翻、泪小点病变、鼻腔疾病等；（5）无眼部手术史；（6）至少近 3个月内未应用影响泪液的药物；（7）签署手术同意书，同意接受手术治疗。

1.3 手术方法

表面麻醉后，开睑器开睑，用眼科显微无齿镊夹提松弛结膜，预定好需要切除的部位和范围。然后在拟定手术部位中央球结膜下注射2%利多卡因注射液0.3～0.5 ml，在距角膜缘5～6 mm的拟定切除部位将球结膜沿角巩缘弧度弧形切开，自切口起端和止端两侧各做一放射状切口，其角度及长度均根据球结膜松弛的程度和范围而定。将切开的球结膜稍作分离使之形成一梯形结膜瓣，向上铺平展开，嘱患者尽量向上注视，然后切除多余的球结膜。沿球结膜切口弧度切除一条宽约2 mm的结膜下筋膜组织，两侧球结膜切口各稍延长使球结膜切口呈一连续的弧形。用10-0尼龙线连续缝合结膜切口，每间隔4～5 mm缝线穿过浅层巩膜1次。结膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏。无菌纱布包扎术眼。

1.4 术后处理

术后第1天拆除纱布，给予妥布霉素地塞米松滴眼液和双氯芬酸钠滴眼液点眼，每日各4～6次，1周后逐渐减少次数至术后1个月停用。夜间临睡前结膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏至术后10天。术后10天拆线。所有患者术后7 d内每天检查1次，7 d后每周复查2次至术后1个月，然后每周复查1次至术后3个月，每月复查1次至术后6个月，随访1年。

1.5 术后观察项目

1.5.1 结膜及泪液动力学情况：裂隙灯下检查结膜松弛的改善情况、有无泪液流向障碍、结膜切口的愈合情况、有无并发症，如结膜囊狭窄、眼球运动障碍等。按张兴儒的临床分级标准进行分级评定〔2〕。

1.5.2 泪膜破裂时间及泪河情况：测量泪膜破裂时间（tear break-up time，BUT）、泪河线宽度（测 3 次后取平均值），并观察泪河的连续性。

1.5.3 氯霉素滴眼液尝味试验：将氯霉素滴入结膜囊后开始记时，咽部感觉到氯霉素苦味的时间≤10 min为正常，为尝味试验阳性，时间＞10 min为异常，为尝味试验阴性。

1.5.4 患者自觉症状：患者泪溢、异物感等自觉症状完全消失为治愈，自觉症状明显减轻者为改善，症状无改善者为无效。

2 结果

2.1 术中、术后一般情况

31例62只眼均顺利完成了手术，手术时间为7～15 min/只眼，平均时间为12 min/只眼。术中无1例发生巩膜穿通、下直肌损伤、角膜损伤、结膜撕裂等并发症。术后1～3 d术眼有轻微异物感、溢泪等刺激症状，术处球结膜轻度水肿，3只眼球结膜下少许出血，然后逐日减轻，至术后5 d上述症状和体征完全消除。62只眼结膜切口均甲级愈合，未出现感染、睑球粘连、眼球运动障碍等术后并发症。术后随诊观察1年，固定的结膜无1例松离，且无复发。

2.2 裂隙灯检查结膜情况及泪液动力学变化

术后3～4周，患者术眼结膜恢复稳定。术后4周时，56只眼无结膜松弛堆积形成皱褶，球结膜松弛完全消除，泪河的新月面连续，无泪液的流向阻碍，评定为临床0级，为临床治愈（临床治愈率93.55%）。6只眼原位时球结膜松弛不明显，眼球下转时球结膜松弛成细小的皱褶，眼球上转时消失，泪河的新月面基本完整，评定为临床Ⅰ级。术后2、3、6个月情况无明显改变。

2.3 泪膜破裂时间及泪河情况

术后2～3周，患眼BUT和及泪河形态逐渐稳定。术后4周时，BUT≥10 s者57只眼，占91.94%，明显高于沈亚君等〔4〕施行结膜巩膜固定术及羊膜移植术的结果（BUT≥10秒者分别为79.2%和83.3%）。泪河连续完整，泪河线宽度≥0.3 mm者56只眼，占90.32%。术后2、3、6个月情况无明显改变。

2.4 氯霉素滴眼液尝味试验

术后4周，尝味试验阳性者有41只眼（66.13%），术后2、3、6个月情况无明显改变，明显高于张兴儒〔5〕采用结膜新月形切除术和结膜缝线固定术的结果（阳性率分别为56.52%、60%）。

2.5 术后自觉症状评估

患者的自觉症状于术后6～7周逐渐稳定。术后8周进行评估：治愈者38只眼（61.29%），改善者19只眼（30.65%），无效者 5只眼（8.06%），总有效率91.94%。

3 讨论

长期以来，结膜松弛症被认为是中老年现象而未被重视。1921年Branschewig首先报告4例结膜松弛症，此后直到1986年Liu才完整地报告了有关结膜松弛造成泪溢的机制及治疗方法〔6〕。国内张兴儒于2001年提出结膜松弛症是引起溢泪的主要原因之一〔7〕。目前，结膜松弛症已被证实是一种老年人常见病，尤以70岁以上老年人明显。近年来随着老龄人口的增长，其发病率也逐渐上升。李青松等对上海市普陀区年龄69～96岁（平均81.05岁）离休干部278例（556只眼）进行结膜松弛症患病调查，结果有254 例（496 只眼）患有结膜松弛症，占 89.2%〔8〕。Mimura调查医院1416例1～94岁人群结膜松弛症患病率，1～10岁 6.8%，11～20岁36.2%，21～30岁61.5%，31～40岁 71.4%，41～50岁 90.2%，51～60岁 94.2%，61～70岁 98.0%，71～80岁 99.0%，81～90岁 98.5%，91～100岁100.0%，提示结膜松弛症的患病率呈年龄相关性〔9〕。随着对结膜松弛症的逐渐重视，结膜松弛症的基础和临床研究已飞速发展，但仍有一些基层医院对本病认识不够，不少病人被误诊、漏诊而延误了治疗〔10〕，这就要求各级临床眼科医生重视和提高对本病的认识，以便对患者做出正确的诊断及治疗。

结膜松弛症的发病机制目前尚不清楚〔11〕。一般认为可能是在结膜组织弹力纤维变性、减少为主要病理改变的基础上，与外部环境发生互动作用，导致球结膜、泪液和睑缘3者的平衡失调，出现了以眼表泪液学动力失衡为先、以静力失衡为主的恶性循环所致。近年来，随着对眼表疾病更加深入地研究，人们对结膜松弛症又有了新的认识，认为它和眼表疾病既存在着交叉的临床表现又有着相同的因果关系。结膜松弛症会导致泪液分泌异常、泪膜稳定性下降、泪液排泄延缓，使泪液的生成、流动、分布、排泄多方面均出现异常。通过对结膜松弛症泪液成分改变的相关研究，发现导致结膜松弛症患者泪膜功能异常的重要因素是泪液中黏蛋白异常〔12〕。这和结膜松弛症形态学上的改变是相符合的，因为松弛的球结膜形成皱褶堆积于下睑缘，势必会影响泪河形成和阻碍睑缘的睑板腺口排泌，使黏蛋白在眼表的分布发生异常，进而导致泪膜形成异常，泪膜稳定性下降。故患者出现结膜水肿，上皮干燥角化，泪湖形成及流向失调等一系列干眼症状〔13-15〕。因此，结膜松弛症可视为干眼症的另一特殊类型〔16〕。结膜松弛症造成泪溢的主要原因有以下3点：（1）松弛结膜机械性阻碍了泪液的流向。（2）松弛结膜直接堵塞了下泪小点开口处，使泪液排泄障碍。（3）松弛结膜早期反射性引起泪液分泌亢进。

结膜松弛症的治疗方法有保守治疗和手术治疗。保守治疗适用于轻度有症状的患者，可对症给予人工泪液或重组人表皮生长因子的滴眼液、皮质类固醇激素滴眼液等，还可结合理疗、热敷及中医治疗。手术治疗适用于临床中、重度患者，目前主要的手术方法是结膜新月形切除术和结膜缝线固定术。传统的新月型松弛结膜切除术，操作虽然简单，但也有缺点，如术后有复发倾向；术中不易掌握球结膜切除量；切除过少或过多都会影响术后效果；甚至出现下穹窿变浅而引起眼球运动障碍、暴露性角膜炎等术后并发症。结膜缝线固定术通过用可吸收缝线将松弛结膜固定在巩膜上，使缝线处发生局限性的炎症反应，达到让松弛结膜固定在巩膜上的目的，是一种既快捷又简单的手术方法。但也存在如下缺点：可吸收缝线吸收过程长，导致患者长期有刺激症状；缝线引起的粘连面小，同时结膜巩膜呈间接粘连，故远期疗效难以确定，有复发倾向；缝线穿过巩膜时未能在直视下进行，有穿透巩膜、损伤下直肌的危险。

改良的结膜梯形切除联合结膜巩膜固定术是一种将两种手术方法相结合，能够扬长避短而进一步提高疗效的新方法。采用联合手术，结膜切除的量可以更为精确地掌握。选择距离角膜缘5 mm处作切口，避免了损伤角膜缘干细胞；而且该术式可根据松弛结膜的范围灵活选择切口的长短，不仅适合范围较局限的患者，也适合范围较大的患者。手术虽然是梯形切除，但通过对切口起端和止端的处理，结膜切口均呈一弧线，再加上用10-0的尼龙线连续缝合，即使切口较长术后患者刺激症状仍然很轻微，于术后第2天均能自如睁眼。为了扩大结膜和巩膜的粘连面，增强粘连效果，术中切除一长条宽约2 mm的结膜下筋膜组织，从而去除了与球结膜疏松连接的组织基础，使球结膜直接与巩膜在愈合过程中粘连。同样的目的，在固定结膜和巩膜时要求缝线穿过板层巩膜2～3 mm的长度。常规的结膜拆线时间为5～7 d，本手术于术后10 d拆线，目的是延长缝线刺激引起的局部炎症反应的时间来进一步加强结膜和巩膜的粘连，从而提高疗效。张兴儒等〔5〕报道对结膜松弛症行结膜新月形切除术，术后总有效率为87．5%；行结膜缝线固定术，术后的总有效率为75．05%。而本组采用改良梯形结膜切除联合结膜巩膜固定术的总有效率为91.94%，疗效显著提高。本组患者通过手术很好地解除了结膜松弛的情况，故术后BUT、泪河、氯霉素滴眼液尝味试验等情况亦随之得到较好的转变，患者相应的各种症状亦随之得到明显改善。但也有少部分患者术后裂隙灯下检查已完全无结膜松弛，而泪液动力学方面的检查仍存在异常，患者主观上仍诉有溢泪、异物感等不适症状。据张兴儒等报道〔17〕：轻、中、重度结膜松弛症患者中分别有59.46%、75.56%、69.81%合并眼袋、睑缘炎等外眼疾病，说明这部分患者中，松弛结膜的堆积并不是引起上述不适症状的唯一原因，而有可能是多因素造成的。

我国人口老龄化日趋加重，结膜松驰症的患者会越来越多，它严重影响着老年人的生活质量。随着对该疾病的重视和更加深入地研究，治疗方法也在不断更新与发展。临床眼科医生更期待着结膜松弛症的发病机制的早日揭示，达到从根本上预防及治疗结膜松弛症的目的。

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