经瞳孔阈值下温热疗法治疗中心性浆液性脉络膜视网膜病变

侯 乒 肖建华 李太平 张贵华 陈伟奇

一般认为中心性浆液性脉络膜视网膜病变（central serous chorioretinopathy,CSC）是一种自限性疾病，多数可以自行恢复，但临床上慢性迁延的病例和反复发作并不少见，常常因为黄斑区视网膜色素上皮细胞（retinal pigment epithelium,RPE）广泛萎缩、持续性黄斑中央神经上皮或伴有RPE脱离，从而导致视力不可逆性丧失。传统的激光可以通过直接光凝脉络膜渗漏点，达到治疗的目的，但存在一定的局限性；近年来，国际和国内一些学者在小范围内开始尝试用经瞳孔温热疗法（transpupillary thermotherapy，TTT）治疗CSC，为该病的治疗提供了一个新的思路。我院自2008年8月至2010年5月采用TTT治疗CSC，取得了一定的疗效，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

CSC患者15例，男12例，女3例，年龄最小者28 岁，最大者 61 岁，平均年龄（41.62±1.92）岁；左眼和右眼各为8只，其中有1例男性为双眼患病；病程最长为18个月，最短1个月，平均（4.69±1.12）个月。所有患者经散瞳眼底检查、FFA和OCT检查确诊为CSC，并排除其他眼底疾病。随访时间最短者3个月，最长者12个月。所有患者均签署激光治疗同意书。

1.2 方法

采用光太810激光器，TTT激光参数：光斑直径900～1500 μm，能量根据光斑的大小选择，范围 125～225 mW，曝光时间60 s，形成不可见的光斑即阈值下光斑反应。根据FFA所示，激光斑覆盖黄斑区RPE渗漏点，以及大部分荧光素积存区。患者于治疗前及激光后的第1、2、3个月接受Snellen视力表检查并记录最佳矫正视力，散瞳眼底检查和黄斑OCT检查，对于激光后3个月OCT仍存在浆液性神经上皮和/或REP脱离的部分患眼进行FFA检查。

1.3 统计学分析

将TTT治疗前后的视力转换成LogMAR视力，对TTT治疗前后视力进行配对t检验，P＜0.05认为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 患者视力检查

患者的初始 LogMAR 视力值为（0.30±0.04），激光后第1、2、3个月的LogMAR视力分别为（0.29±0.04）、（0.20±0.05）和（0.19±0.05）。 激光后第 1 个月与激光治疗前相比，其视力提高没有统计学意义（t=0.53，P＞0.05）， 而激光后第 2、3 个月时与激光前相比，视力提高具有统计学意义（t=4.50，P＜0.01；t=4.76，P＜0.01）。

2.2 散瞳眼底检查及OCT检查

激光治疗后1个月，有2只眼（12.5%）黄斑区视网膜下液完全吸收，激光治疗后2个月，有4只眼（25%）黄斑区视网膜下液完全吸收，激光治疗后3个月，有6只眼（37.5%）视网膜下液完全吸收，另外还有2只眼视网膜下液明显减少。治疗后3个月，对OCT检查黄斑区视网膜下液未完全吸收者共10只眼行FFA检查，发现黄斑区渗漏点仍存在，有3只眼伴仍有视网膜色素上皮脱离，有1例双眼发病的患者黄斑区色素上皮损害广泛，合并有色素上皮脱离（pigment epithelium detachment，PED）。

2.3 并发症

激光过程中和激光后的随访过程中没有看到与激光有关的并发症。

3 讨论

中心性浆液性脉络膜视网膜病变（CSC）是一种特征性脉络膜视网膜疾病，病因尚不明，以青壮年男性且A型性格的人多见，常单眼发病，造成中心视力下降及视物变形，影响患者的正常工作和生活。眼底检查表现为黄斑区视网膜神经上皮的渗出性脱离。目前仍不清楚是否与视网膜色素上皮或脉络膜血管的通透性增加有关，普遍报道的一些易感因素或加重因素包括情绪紧张、高血压、系统性红斑狼疮和长期全身使用糖皮质激素等。

药物治疗CSC效果不理想，氩离子激光光凝治疗有一定疗效，但存在争议。首先该激光只限于对黄斑中心凹以外的渗漏点光凝；其次氩离子激光光凝不仅会造成视网膜脉络膜瘢痕，还有诱发脉络膜新生血管形成的危险。光动力疗法（photodynamic therapy，PDT）治疗对CSC有效，但价格昂贵，不利于在患者中推广。Lim JW等比较了激光光凝渗漏点和PDT治疗CSC〔1〕，发现治疗1个月后PDT的效果优于光凝，但3个月后两者在黄斑结构和功能恢复方面没有差异。Hussain N〔2〕等报道了TTT治疗慢性中浆，在治疗后的1个月和3个月，OCT检查黄斑区视网膜恢复率分别达到64.3%和78.6%。Shukla D等采用TTT治疗渗漏点在黄斑中心凹下的CSC〔3〕，3个月时，96%的患眼黄斑区神经上皮脱离恢复。

虽然目前报道的TTT治疗CSC取得了一定的效果，但也存在一些问题，例如激光的能量和照射时间的控制存在主观性，光斑大小的选择以及何时进行重复治疗也没有统一的标准。本研究选用的光太810激光，光斑直径 900～1500 μm，光斑覆盖渗漏点并尽量包含神经上皮脱离区；对于每一个光斑直径选择相同的能量参数，最小的能量为125 mW，最大为225 mW。由于能量较低，因此在激光过程中不会看到任何光斑反应。激光照射时间统一为60 s。这样使治疗的可操作性更强。从本研究的结果来看，激光后1个月和3个月黄斑区神经上皮脱离的恢复比例没有以往报道的那样高，可能由于本研究中采用的激光参数偏低所致，但较低的能量参数也可能带来更安全的结果。而Shukla D等采用的光斑固定为500 μm〔4〕，先在周边视网膜进行光凝，形成一个微灰色的视网膜光斑反应，然后将能量减少10%用于黄斑区的照射，一次TTT治疗后3个月，有96%的患眼黄斑区神经上皮脱离恢复，成功率很高，可能跟相对较高的能量有关，但长期随访是否有潜在的风险还不得而知。

近来Giudice GL等采用300 μm的大光斑并在ⅠCGA的指导下完成TTT，他将激光光斑固定在300μm，激光的能量也固定为350 mW，激光照射的部位为ⅠCGA显示的高荧光区域，经过6个月以上的随访，7例患者视力均有提高，OCT显示黄斑厚度较激光前明显降低，由此看来Giudice GL的方法比本研究采用的方法可操作性强，但病例数较少还需要更进一步研究。

本研究中有一位男性双眼患病的者，双眼病程分别是12个月和18个月，经过重复2次TTT治疗，视力不但没有提高，还下降了1～2行，OCT检查显示仍有神经上皮和色素上皮的脱离，FFA检查黄斑区广泛色素上皮损害，并有渗漏点存在。提示有的患者可能有系统性异常因素并持续存在，从而造成CSC的反复发作，迁延不愈，或者属于一种特殊的预后较差的CSC类型。有4例病程较短的患者在激光治疗后3个月内，视力和黄斑区损害完全恢复，虽然可能是自然的结果，但也提示我们，对于早期的病例，TTT能加速黄斑区结构和功能的恢复。那些病程较长的患者，虽然最终黄斑区神经上皮和色素上皮脱离平复了，但由于病变持续太久，色素上皮和光感受器受损严重，视功能恢复差。

本研究为TTT治疗CSC的初步研究，存在一些不足之处，例如病例的选择方面病程跨度大，没有特别区分出慢性CSC；没有设立临床对照；观察时间不够长；没能通过ⅠCGA、对比敏感度、多焦ERG等对TTT治疗CSC的可能机制和影响做进一步的阐述等，这也是今后需要进一步研究的方向。

[1]Hussain N，Khanna R，Hussain A，et al.Transpupillary thermotherapy for chronic central serous chorioretinopathy[J].Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol， 2006， 244（8）:1045-1051.

[2]Lim JW，Kang SW，Kim YT，et al.Comparative study of patients with central serous chorioretinopathy undergoing focal laser photocoagulation or photodynamic therapy[J].Br J Ophthalmol， 2011， 95（4）:514-517.

[3]Shukla D， Kolluru C， Vignesh TP， et al.Transpupillary thermotherapy for subfoveal leaks in central serous chorioretinopathy[J].Eye （Lond）， 2008， 22（1）:100-106.

[4]Giudice GL，de Belvis V，Tavolato M，et al.Large-spot subthreshold transpupillary thermotherapy for chronic serous macular detachment[J].Clin Ophthalmol， 2011（5）:355-560.