“留饮”浅析

● 刘华珍 徐子亮

“留饮”一词首见于《神农本草经》，“留饮”作为病名，从秦汉沿用至今，目前仍为临床医家广泛应用。关于留饮的解释一般认为:留饮系病程较长，饮邪停留部位较深，病势较重，一般药物难以攻除的饮病，它分属于四饮之中。但笔者认为留饮含义不限于此，“留饮”在古今各医籍中的概念也不尽相同，浅析如下。

1 古代医学典籍对“留饮”的认识

《内经》中无“留饮”一词，相关记载有:“饮积”、“水饮”、“溢饮”等。如《素问·至真要大论》:“岁太阴在泉，草乃早荣，湿淫所胜……民病饮积”。《灵枢·论疾诊尺第七十四》:“尺肤如枯鱼之鳞者，水饮也。”《灵枢·脉要精微论篇》:“肝脉搏坚而长……令人喘逆;其耎而散色泽者，当病溢饮，溢饮者喝暴多饮，而易入肌皮肠胃之外也。”此段论述“饮病”的发生与“喝暴多饮”及自然界运气中湿气胜相关。

《神农本草经》中有4处记载“留饮”。如《神农本草经·上卷》:“夫大病之主，有中风……大腹水肿、消渴、留饮、澼食……此皆大略，宗兆。其间变动枝节，各宜依端绪以取之。”此段引文中“留饮”与“中风”、“消渴”等疾病等并列，作为不同的病名出现，故“留饮”为独立的疾病名称。在《神农本草经》中无“痰饮”、“支饮”、“悬饮”、“溢饮”等记载，故“留饮”即为广义饮病病名。本条“留饮”与“大腹水肿”并列，二者虽同为水病，但列为两种疾病，说明“留饮”不同于“大腹水肿”。

《神农本草经·中卷·草部下品》:“大黄，味苦寒有毒。主下瘀血……留饮、宿食……。”又载:“甘遂，味苦寒有毒。主治……面目浮肿，留饮宿食……”此二段引文均有“留饮宿食”的描述，结合第一段有“留饮”、“食癖”，说明“留饮”与“饮”、“食”行为密切相关。

而在《神农本草经·中卷·木部下品》中又有:“巴豆，味辛温有毒。主治……留饮痰癖，大腹水胀……。”由此可见《神农本草经》中共记载了3种治疗留饮的药物——大黄、甘遂、巴豆。分析三种药物均为具有攻下作用药物，说明留饮的治疗以攻下药为主。符合《神农本草经·上卷》提出的“饮食不消，以吐下药”的原则。又此段引文中言“留饮痰癖”，首次记载了“痰”字及“痰癖”，提示“留饮”与“痰癖”关系密切。

《金匮要略方论》中有共有7处记载留饮，浅析如下:

《金匮要略方论·藏府经络先后病脉证第一》:“病人有气色见于面部，……鼻头色微黑色，有水气……色鲜明者有留饮。”

分析:此处“留饮”与“水气”并列，知二者同为水病，总属阴病。“鼻头色微黑色，有水气”为阴中之阴;“色鲜明者有留饮”为阴中之阳。“留饮”与“水气”均为病名。“水气”应与《金匮要略方论·水气病脉证并治第十四》篇相应。此处“留饮”应与《金匮要略方论·痰饮咳嗽病脉证并治第十二篇》篇相呼应，有广义饮病之意。

在《金匮要略方论·痰饮咳嗽病脉证并治第十二篇》中有五条文论及留饮。“夫心下有留饮，其人背寒冷如手大。”(第7条)“留饮者，胁下痛引缺盆，咳嗽则辄已(一作转甚)。”(第8条)“胸中有留饮，其人短气而渴，四肢历节痛。”(第9条)“脉沉者，有留饮。”(第10条)“病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之。”(第18条)

分析:由该五条原文对留饮的脉证描述可见①留饮可在胁下、胸中、心下、其部位广泛，故有广义饮病之意。②从治疗方面分析:论留饮有五条文，然选方唯一，即“甘遂半夏汤主之”，方中用甘遂、半夏攻逐水饮为君药，所选药物与《本经》一脉相承，亦符合《神农本草经·上卷》提出的“饮食不消，以吐下药”的原则。③从预后分析:第18条中记载“留饮欲去”，说明留饮有自愈之征并非难治。④对留饮的记载中，未言明病程必须长久。相反，从对“四饮”中大部分病症分析，病程均应较长，临床亦是缠绵难愈。如:痰饮的“其人素盛今瘦”，悬饮的“水流在胁下、咳唾引痛”，支饮的“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿”等。⑤“脉沉者，有留饮。”(第10条)，仲景论脉分为阴阳，如《伤寒论》中“问曰:脉有阴阳者……脉沉、涩、弱、弦、微，此名阴也”，饮病总属水病，阴病也，可见阴脉。

《金匮要略方论·水气病脉证并治第十四》:“问曰:病者苦水，面目身体四肢皆肿，小便不利，……医以为留饮而大下之……后重吐之……”(第39条)

分析:此条为误诊病例，本为水气病而误诊为留饮，“医以为留饮而大下之”，“后重吐之”。此条说明用吐、下之法是治疗留饮的常规方法，是当时医界认可的基本治法。

《金匮要略方论·藏府经络先后病脉证第一》和《金匮要略方论·水气病脉证并治第十四》两篇，均对留饮和水气病进行了鉴别诊断，留饮与水气均为水病，但二者有所不同。饮病病因主要是饮水过多而发病。如《金匮要略方论·痰饮咳嗽病脉证并治第十二篇》:“……饮后水流在胁下……谓之悬饮;饮水流行，归于四肢……谓之溢饮。”“夫病人饮水多，必暴喘满。凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气”等。饮病面色，可见“鼻头色鲜明”，病位当浅，病势较轻，治疗用吐、下之法，方如半夏甘遂汤。水气病主要由人体脏腑功能失调对水液气化不及，致水气滞留于人体所致水肿。其面色可见“鼻头色微黑色”，其色黑，为阴中之阴，其病位当深，病情较重。治疗当遵循“诸有水者，腰以下肿，当利小便;腰以上肿，当发汗乃愈”，如越婢加术汤等。

水气者，言水之动态变化，“水气”可上冲，水性当下趋。人体应天，内有运气也，故体内可有“水气”、“火气”等，如《素问·六微旨大论篇·第六十八》:“……相火之下，水气承之”;“金位之下，火气承之”;“亢则害，承乃制，制则生化，外列盛衰，害则败乱，生化大病”。水肿者，言形也，可见于外者也。

《诸病源候论·留饮候》阐述了留饮的病因、发病部位及临床表现:“留饮者，由饮酒后饮水多，水气停留于胸膈之间，而不宣散，乃令人胁下痛，短气而渴，皆其候也。”并在《诸病源候论·五疝候》载有“华佗太一决疑双丸”可治疗留饮。

唐·孙思邈《千金方》论述五饮者，皆由饮酒后及伤寒饮冷水过多所致，病因相同，因此治法亦同，均用大五饮丸。“一曰留饮，水停在心下，二曰澼饮，水澼在两胁下;三曰痰饮，水在胃中;四曰溢饮，水溢在膈上五脏间;五曰流饮，水在肠间，动摇有声”。分析:此处明确提出饮病病因是饮酒后及伤寒饮冷水过多，并明确留饮的部位“水停在心下。”

《外台秘要·卷第八》记载留饮病因:“病源留饮者，由饮酒后饮水多，水气停留于胸膈之间，而不宣散，乃令人胁下痛，短气而渴，皆其候也。”并记载了治留饮方二首:一为“范汪海藻丸，疗腹中留饮方”，药物组成:海藻、木防己、甘遂、苁蓉、蜀椒(去汗)、芫花(熬)、葶苈子(熬各一两);另一方为甘遂半夏汤，所选药物多具有攻下逐水作用。

《仁斋直指方》记载行气可治疗留饮:“沉香降气汤，治阴阳交滞，心腹胀满，留饮停酸，积冷诸证。”

《医门法律·痰饮论》记载:“究竟水所蓄聚之区，皆名留饮，留者留而不去也。”此处“留饮”应指广义饮病，并对“留饮”之“留”字进行诠释。而“饮”字有一种解释为:中药汤剂需要冷服的叫做“饮”，由此分析“饮”字本身即有“冷饮”之义，所以饮病的形成，不仅与饮水过多有关，应与饮“冷水”、“冷饮”过多关系更为密切，仲景提出“病痰饮者，当以温药和之”，唯温药能祛“冷饮”之寒也。

2 近代对“留饮”的认识

近代学者多认为:留饮即痰饮留而不去，病程长，病势重，饮邪停留部位较深，一般药物难以攻除，它分属于四饮之中。如《金匮要略心典》记载“留饮，即痰饮留而不去也。”现行《金匮要略》教材解释为:“留饮是指饮邪停留不去，时间长病情深痼而言，并不是四饮之外，另有所谓留饮。”［1］

3 结语

“留饮”总属饮病范畴，其含义在各医籍中有所不同，或为饮证的通称;或专指饮停于某一部位;或专指饮在体内停留时间较久。其病因总与饮水过多，饮水不节相关，留饮的治疗原则多遵《神农本草经·上卷》“饮食不消，以吐下药”的原则，或兼用温通之法。所用方剂有“甘遂半夏汤”、“大五饮丸”等。常用药物有甘遂、半夏、芫花等。“留饮”与“宿食”、“痰癖”密切相关，可同时并见，留饮与水气病同为水病，但其病因、表现、治疗又有所不同，临床中应加以鉴别。

本文浅析“留饮”，旨在抛砖引玉，而关于留饮的理论还有待进一步挖掘及完善，以便能更好地指导临床应用。

［1］范永生.新世纪全国高等中医药院校规划教材·金匮要略［M］.北京:中国中医药出版社，2007:191.