“通阳不在温，而在利小便”之管见

● 秦 丽 指导:陈国权

“通阳不在温，而在利小便”出自叶天士的《温热论》，其曰:“且吾吴湿邪害人最广，……热病救阴犹易，通阳最难，救阴不在血，而在津与汗，通阳不在温，而在利小便，然较之杂证，则有不同也。”湿邪腻浊濡滞，既可阻滞阳气，又易损伤阳气。湿热之偏重，化燥化热，变证最多，用药较难。温病救阴的目的并不在滋补阴血，而是在于生津养液与防汗泄过多而损津液;温病通阳，目的并不在于运用温药温补阳气(尽管湿温也有苦温化湿者)，而在于化气利湿、通利小便，因气机宣通，水道通调则湿可从小便而出。正如陈光松:“通利小便，使三焦弥漫之湿，得达膀胱以去，而阴霾湿浊之气既消，则热自透，阳气得通矣”。利小便多用淡渗之品，非为温药，如理气化湿、苦温化湿、芳香化湿等法中虽均不乏温性药物，但此等药物与用辛热药物温通阳气仍有不同。

虽然“通阳不在温，而在利小便”是叶天士总结出来的，是针对湿温病而言，但《金匮要略》在对少数病证的治疗中却早已寓含和构建了这种思想，如叶天士下文所说“然较之杂证，则有不同也”，指用于杂病通阳，则有配合应用之不同，杂症常利中兼温，而湿温往往利中不温，以防火上浇油。下面分两大部分论述《金匮要略》中的“利小便”以“通阳”。

1 阳不通而厥冷者

1.1 皮水病 第十四篇27条“厥而皮水者，蒲灰散主之”，皮水病人，日久水郁化热，阳气被郁，不能达于四肢，故手足逆冷，治用蒲灰散以清热利尿，祛瘀通络，水肿消失则阳气得伸，厥冷自可痊愈。即清·尤怡《金匮要略心典》曰:“厥而皮水者，水邪外生，隔其身中之阳，不行于四肢也。此厥之成于水者，去其水则厥自愈，不必以附子、桂枝之属，助其内伏之阳也。”正体现了“通阳不在温，而在利小便”之意。

1.2 妊娠水气病 第二十篇8条:“妊娠有水气，身重，小便不利，洒淅恶寒，起即头眩，葵子茯苓散主之。”妊娠水气即后世所称子肿。受胎气影响，膀胱气化受阻，水道不利，则周身之气为水滞，故身重;水停而卫气不行，故洒淅恶寒;水阻致清阳不升，故起即头眩。故以葵子茯苓散通窍利水，水有去路，则气化阳通，诸症可除，故方后言“小便利则愈。”此亦叶天士“通阳不在温，而在利小便”之源泉。

2 阳不通而不厥者

2.1 湿痹病 第二篇14条:“太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹。湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便。”外湿易留关节，湿邪痹着，阳气不通，故关节疼痛而烦。“湿胜则阳微”，故脉沉而细。内湿招致外湿，湿盛则濡泻，故大便反快;湿阻于中，阳气不化，故小便不利。治当利其小便，小便得利，则里湿去，阳气通，湿痹亦除，即清·喻昌《医门法律》“湿痹者，湿邪痹其身中之阳气也。利其小便，则阳气通行无碍，而关节之痹并解矣”。

2.2 胸痹病 第九篇6条:“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之……”。胸痹轻证，饮邪偏盛，上乘心肺，胸中气塞短气的，多兼见咳逆、吐涎沫、小便不利等症。方中茯苓淡渗利水，杏仁宣肺利气，甘草和中。合用以宣肺化饮，健脾利水，水利则气顺，气行则痹通矣。

2.3 痰饮病 第十二篇16条:“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。”心下有停饮，痹阻胸中阳气，清阳不升，故头目眩晕，所用苓桂术甘汤扶阳利尿，尿利阳通，胸中气机恢复畅通，则诸症皆除。苓桂术甘汤通过中焦脾的转输作用，把痰饮输送到下焦排出，故方后云“小便则利”。

第17条:“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之;肾气丸亦主之。”水饮内阻，阳气不化，在上焦可见短气，下焦可见小便不利。治“当从小便去之”，饮有去路，阳气可通，则“短气”之症亦除。本条一病两方，皆属“温药和之”之意，治脾治肾，又各有所主，或健脾利水，或益肾利水。苓桂术甘汤为温药，肾气丸在总体上也偏温。温，具有振奋阳气、开发腠理、通行水道之义。利小便可通阳，温阳可以更好地利小便，加快阳气畅达，故在“通阳”时，“温”与“利小便”之间不可截然而分开。

第31条:“假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。”水饮停于下焦，上犯心胸和头目，痹阻阳气而见癫眩，治用五苓散，健脾发汗兼利水，则上述诸症可随之消失。方后注“多饮暖水，汗出愈”说明饮邪主要从汗发之，助体内阳气的正常运行。五苓散立足于中焦脾，水饮在脾气的升降布散运动中上行下达，或变为汗液排出，或变为尿液排出。

2.4 气利证 第十七篇31条:“下利气者，当利其小便。”下利气是指下利而又矢气，兼有肠鸣腹胀，小便不利等证，乃脾虚不运，湿邪偏盛，气机阻滞所引起。通利小便，分消湿邪则泄利自止。

从上述可知，阳气不通所致病证较多，疼痛、小便不利、胸痹、目眩、短气、癫眩、四肢厥冷、身重、洒淅恶寒等，因外(内)湿、痰饮、水湿、湿热等实邪阻遏阳气所致，也有因阳虚而致阳不行者。利小便的方法亦有多种，或健脾利水以通小便，或温肾化气以利小便，或宣利肺气以畅小便，药物则多用茯苓、泽泻等淡渗利水药。“通阳不在温”不是说不用温药，而是说主药不是温药，在大量利水的药物中配合少量的温药可增强气化以利小便，起到量小效宏的作用，达到“通阳”的目的。除了温、利小便外，还可以通过发汗、涌吐、通大便、祛瘀通络等方法实现，总以恢复阳气的正常运行为目的。

3 病案举例

现将陈国权教授经治的体现了“通阳不在温，而在利小便”这一法则的少数病例介绍如下。

案1 周某某，女，54岁。2011年12月3日因“头晕约10个月”而来就诊。患者大约10个月前绝经，其后不久即头晕，同时发现血压偏高。腰部轻度发凉、发酸，肩背部不适，或胸背胀。大便日2～3行，质偏稀，夜尿1次以上。面部萎黄。脉细，舌淡苔白。证属脾虚有湿，阴阳失调。治宜健脾利湿，调和阴阳。方投五苓散、苓桂术甘汤合桂枝加龙骨牡蛎汤加味，药用:泽泻 24g，猪苓 10g，茯苓 20g，桂枝 15g，白术 20g，炙甘草15g，白芍 10g，大枣 10 枚，生姜 3片，煅龙牡各 20g，丹参 15g，杜仲20g，桑寄生14g，天麻10g。7 剂。

12月13日复诊:头晕减轻，腰、胸稍舒，肩背也较轻松。有时入睡难。脉舌同上。守上方加炙远志 8g，7 剂。

按 面色萎黄、大便次数多、脉细、舌淡苔白可知脾虚湿盛。脾阳不升，加之痰湿上蒙清窍而致头晕，腰部发凉或酸、胸背部胀亦为阳气不通所致。表现在上(头晕)，治从下(中、下焦)取之，陈师用五苓散和苓桂术甘汤健脾利水渗湿，使实邪从小便排出，脾阳得以伸展，清窍通利，全身气机调畅，故诸症减轻。

案2 余某某，男，47岁。2010年7月9日因“腰背发凉约2年”而来就诊。患者于2008年雪灾时即腰背发凉，翌年4月不药而愈。2009年冬天上症复发至今未愈，夜尿1～2次，有时滑精。2003年发现高血压，同时发现脑梗，平时行走有漂浮之感。血压:160/120mmHg。脉弦略沉，舌红，苔灰黄而腻。证属肝胆湿热。治宜清肝胆实火，泻下焦湿热。方投龙胆泻肝汤合四妙丸加味，药用:龙胆草 10g，栀子 10g，黄芩 10g，生地15g，车前子 10g，泽泻 20g，木通10g，甘草 8g，当归 10g，苍术 10g，黄柏10g，怀牛膝15g，薏苡仁20g，瞿麦 10g，夏枯草 20g，枳实 15g，茯苓 15g，干姜 6g，白芍 15g，炙甘草8g。7剂。

9月12日复诊:药后，漂浮感不明显，咽部较前舒适，但有少量痰，大便1～2日一行，尿微黄。血压:120/90mmHg。脉弦，舌红苔白。处方:守上方去白芍、炙甘草、干姜，加制附片6g，桃仁10g，7剂。

按 脉弦、舌红、苔灰黄而腻为典型肝胆湿热之象。湿热实邪导致肝风内动故行走有漂浮之感。患者冬天外感风寒，着于腰背部，为何此次至阳气盛之夏而不愈?乃实邪居于肝胆，肝胆疏泄不利，营卫运行不畅，腰背部阳气不得通，寒邪不能外达而发凉。故初诊时陈师不拘于因发凉而温阳，却以祛邪为主，用龙胆泻肝汤合四妙丸加味清利肝胆(下焦)湿热，实邪从小便排出，气机得以通畅，即“道路得以扫清”，复诊时再佐以少量温阳药。

案3 杨某某，男，22岁。2011年10月4日因“注意力不集中6年”而来就诊。患者念高二时即注意力不集中，记忆力差，有时头昏，久视则剧，手足凉，或手心汗，便溏，日一行，尿黄，口黏，腰腿乏力。舌红，苔白腻，脉细。证属脾虚湿困，气机不畅。治宜健脾利湿，调畅气机。方投五苓散合三仁汤加味，药用:泽泻24g，桂枝4g，猪苓 10g，茯苓 10g，白术 10g，杏仁12g，白蔻仁 6g，薏苡仁 20g，厚朴10g，法夏 10g，通草 5g，滑石 20g，竹叶10g，女贞子20g，旱莲草20g，当归 15g，白芍 15g，沙苑子 10g，枸杞子15g，白芷6g。14剂。

11月7日复诊:药后注意力有所改善。现有时头昏蒙，眼睛干涩，两耳稍有发胀，每到傍晚6～7点时欲睡。舌红，苔白，脉细。改投五苓散合一贯煎加味:泽泻24g，桂枝 4g，猪苓 10g，茯苓 10g，白术10g，生地 15g，北沙参 10g，枸杞子15g，麦冬 10g，当归 10g，川楝子8g，薏苡仁 20g，沙苑子 10g，桑叶10g，菊花 10g，女贞子 15g，旱莲草15g，郁金10g，益智仁8g。7 剂。

按 心主神明，脾虚湿困，子不能令母实，故注意力难以集中;脾主四肢和肌肉，湿邪为患，脾失运化，营卫气血运行不畅，故手足冰，腰腿乏力;头昏、便溏、口黏、脉细、苔白厚正为脾虚湿盛之征。所用五苓散合三仁汤祛湿作用强，故复诊时症状改善，因肝肾阴虚明显，而改用五苓散合一贯煎加味既利湿又滋阴，驱邪兼顾扶正。

此3个病例中所出现的症状，与前已论及的条文中有相似之处，如头晕、头痛、发凉等，也大多因湿邪、热邪等阻滞气机所致。方多为五苓散、苓桂术甘汤、龙胆泻肝汤、三仁汤、四妙散、导赤散等，药物多用泽泻、茯苓、薏苡仁、滑石、木通等，通过利小便的方法达到通阳(气)的目的。