根管治疗技术的局限

曲长翠

1 根管解剖学

弯曲的根管在根管治疗过程中始终是一个挑战。这主要是因为传统的不锈钢器具不适合用于弯曲的根管。通过机器辅助或者手工应用镍钛器械，可以大大简化处理弯曲根管的过程。由于器械本身的灵活性及其特制的尖头，我们可以运用逐步后退法、冠向下方法以及力平衡等技术来最大限度的保留根管的原始走向。由此可以避免治疗准备阶段的错误。对于非常强烈的根管弯曲，需要在弯曲的部分按照尖端方向非常小心的使用大锥度或大直径器械(锥度6%或以上)，注意这时经常会出现根管位置移动或发生器械折断的情况。为防止这些情况的发生，我们应首选锥度为2% 或4%以及小直径的器械。

2 侧支根管及堵塞的根管

在前期治疗阶段被忽略的根管通常是导致根管治疗失败的主要因素，通过使用无阴影照明和牙科显微镜或放大镜并同时配合使用特制的超声波仪器可以探明整个根管系统。通过牙科显微镜，使用其他手段很难发现的第二根管可以在93%上颌第一磨牙以及60%的上颌第二磨牙中准确探明。通常使用牙科显微镜还可以确定根管数目的特殊性。在上颌第一磨牙我们不仅发现了常规的4个根管入口，通过牙科显微镜还发现了第五个根管入口。

下颌第二磨牙变异形式常见于出现在中国南部的C形根管(52%)。在髓室底部，根管通过一个凹槽与末端根管连在一起，同时不断延伸到顶点。事实上，在下颌磨牙区治疗具有两个或更多根管或牙根的前磨牙有相当的难度(两个根管的出现频率:25.5%)。在这种情况下，在通向尖端之前，侧支根管往往从根冠和中间三分之一处构成与主根管近于直角的支路。这时，我们可以使用超声波器械通过侧支根管将牙本质有选择地去除，以达到按照直线路径进入侧支根管的目的。

3 根管治疗的修正

根管治疗的修正是在前期根管治疗没有达到预期效果时进行的后续治疗。通常下列情况应该进行修正治疗:

3.1 X光显示经根管治疗的牙齿具有持续性或新出现的根尖周炎症状。

3.2 经根管治疗的牙齿具有根尖周炎的临床症状。

3.3 尽管不存在X光显示及临床的根尖周炎症状，X光及临床症状显示经根管治疗的牙齿具有不充分的根管填充(例如，填充不均匀，存在未经治疗的根管，根管系统中存在未填充的区域，有问题的填充材料等)。

3.4 根管填充曾经暴露于口腔环境。

3.5 经根管治疗的牙齿具有逐步扩大的外部炎症吸收。

导致根管治疗失败的主要原因是微生物。一方面，首次治疗时残留的微生物会直接影响后续治疗，另一方面，未充分密封的顶部及根管填充会引入新的微生物。除此之外，身体对异物的排斥反应以及引起的感染也是导致根管治疗失败的可能原因。为了对抗微生物，需要去除根管充填材料以便进一步处理微生物和可能坏死的组织。由于引起根管治疗失败的微生物主要是具有耐药性的细菌，除了通常的次氯酸钠和乙二胺溶液外，可以用2%的洗必泰溶液冲洗。这种方法对导致根管治疗失败的病原体，例如粪肠球菌尤其有效。需要注意的是，在用次氯酸钠冲洗后不应该直接用洗必泰冲洗，因为这样做会形成难以去除的红棕色的沉淀。传统治疗中经常使用的氢氧化钙对具有耐药性的微生物，例如粪肠球菌，只能起到微弱的效果。原因在于，氢氧化钙主要是通过其非常高的pH值产生效果，而粪肠球菌能够耐受很高的pH值，因为在其细胞膜内有一个集成的质子泵可以中和高pH值。实践表明，使用洗必泰可以达到明显的高于传统氢氧化钙的抗菌效果。

如果前期治疗过程中的预处理没有错误，根管治疗的修正过程就会相对简单。通过机械驱动的镍钛器械，或者手工器械可以很容易的去除根管填充材料。在某些情况下，前期治疗中形成的阶梯会使修正过程中的预处理和物理定型变得困难。这时我们可以将器械尖端1～2 mm弯曲到约45°，从而通过或磨平阶梯。

4 去除桩钉和螺丝

在根管治疗的修正过程中，为了清洗和消毒根尖的根管系统，必须先去除牙根部的桩钉和螺丝。而使用超声波是首选的手段。超声波的能量可以切断根管壁与桩钉或螺丝之间的固定连接。由此金属阻断变得松动从而进一步去除。在去除桩钉或螺丝后，由长型金刚石制成的超声波器械头还可以直接用于去除根管填充物与桩钉或螺丝之间的固定连接剩余物。

5 去除折断的器械

在修正治疗过程中，如何去除根管治疗预处理时折断的器械构成了一个特殊的挑战。这时结合使用牙科显微镜和超声波仪器可以帮助我们清除牙冠末端折断的器械。此外还可以使用一种辅助工具:螺丝夹，它可以将碎片楔合在一个楔形空心管中，然后将碎片从根管中移除。根据目前的使用统计，清除折断器械的成功率可以达到87%。如果根管中碎片的根尖片段经过正确地化学-机械处理，一些器械的通路通常也会帮助其移除。

6 纵向裂缝

牙根纵裂一直是个很难解决的难题，一般情况下需要拔牙或者拔出牙根。纵裂往往难以诊断。临床上，经常表现为牙槽骨的明显退化。通常纵裂只有在外科手术后才可以完全确定。尽管有些方法在医学研究中达到了较好的效果，例如通过粘合剂将裂片粘合在一起的牙齿再植术，但在临床中对纵裂仍然没有成熟实用的治疗方法。

7 结论

基于准确的诊断和治疗，许多在过去被认为必须拔除的牙齿可以在今天通过先进的根管治疗技术及器械，例如镍钛器械，牙科显微镜，超声波仪器等得到成功地治疗。尽管根管强弯曲，废弃堵塞和侧支根管在根管治疗过程中仍是一个挑战，通过适当的技术和辅助器械，这些难题，甚至包括含断裂器械的牙齿，都可以得到很好解决。对根管治疗技术来说，其应用的根本限制在于治疗纵裂的牙齿，特别是当牙齿硬组织残留的修复性很差时。