功能性三尖瓣反流研究进展

梁丽明 陈同

功能性三尖瓣反流研究进展

梁丽明 陈同

三尖瓣反流(tricuspid regurgitation，TR)按发生机制分为器质性三尖瓣反流(organic tricuspid regurgitation，OTR)和功能性三尖瓣反流(functional tricuspid regurgitation，FTR)。FTR发生的原因、FTR与左心瓣膜病的关系、外科手术指征、手术方式的选择及手术效果评价都还存在不同的观点。本文就FTR的发病机理、诊断进展、外科手术时机及方案选择的新观念做一综述。

三尖瓣反流; 功能性三尖瓣反流; 三尖瓣成形

FTR是造成TR最常见的原因，多数FTR继发于左心瓣膜疾病，有研究表明30%的FTR与左心疾病有关，左心瓣膜手术同时对FTR的干预与术后远期生存率和死亡率直接相关。近年来FTR越来越受到外科医生的重视，成为外科领域研究的焦点。

1 功能性三尖瓣反流形成的原因

1.1 风湿活动的进展 左心瓣膜置换或成形术只纠正了瓣膜的病理改变，并没有阻止风湿活动的进展。Dreyfus等［1］报道风湿性病变在二尖瓣置换术后远期出现TR的患者中占11%，国内一组报道显示风湿病进展约占远期三尖瓣反流患者的25%。Antunes等［2］指出三尖瓣风湿性受累后围绕三尖瓣瓣环的心肌结构发生收缩性改变是导致三尖瓣反流的病理基础。反复风湿活动累及心肌，使心肌发生纤维化改变，致右室功能不全加重而引起TR。梅举等研究认为，风湿性病变可累及心肌，使心肌呈纤维化改变，导致右心室功能不全加重引起TR。

1.2 心房纤维性颤动 二尖瓣或双瓣病变患者常合并心房纤颤，房颤时心房机械活动紊乱，失去主动、规律的收缩和舒张功能，血液动力学改变，在心房内形成涡流，出现血流淤滞造成心房扩大，最终可导致三尖瓣瓣环扩大而继发FTR。Kim等［3］研究发现，术前为窦性心律和术后恢复窦性心律的患者，术后远期FTR加剧比例远低于房颤者，证实房颤是FTR的独立危险因素。

1.3 肺动脉高压 肺动脉高压是引起FTR的传统观念，长期持续的肺循环高压，造成右室负荷增加，进一步使右心室几何构型由原近椭球形向近球形改变，并引起三尖瓣瓣环扩大进而发生FTR。但近年一些作者对传统观念提出疑问。Skudicky等［4］使用超声心动图测量肺动脉压，发现肺动脉压与FTR程度并非线性关系。Matsuyama等［5］研究发现，在接受二尖瓣置换术的患者中，术前有肺动脉高压组患者术后远期仅有13%出现FTR，而无肺动脉高压组患者术后反而17%出现FTR，故认为术前肺动脉高压并不是术后远期FTR的危险因素。Colombo等［6］研究发现二尖瓣病变继发FTR或二尖瓣术后出现的FTR，肺动脉高压并不是FTR的预测因子，FTR严重程度与肺动脉压力高低无直接关系。

1.4 右心功能不全 Kaul等［7］对86例进行二尖瓣置换术后远期出现TR的患者进行研究后认为，术前右心室扩大及右心室功能不全是术后TR复发和进展的危险因素。Kim等［3］应用超声心动图研究75例FTR患者的右心室偏心指数及球形指数，提出右心室几何形态的改变及三尖瓣环径与FTR密切相关。持续的肺动脉高压可导致右心功能不全和右室心肌重构，进而使三尖瓣环扩大，乳头肌移位三尖瓣瓣叶受到牵拉，最终构成TR。而TR又进一步加剧右室扩张，加重右心室功能不全，使三尖瓣环受到牵拉而扩张形成恶性循环。Porter等［8］研究认为，肺动脉高压使右心室容量负荷增加，几何构型改变，从而妨碍右心室游离壁朝向室间隔的风箱样运动，导致右心室功能下降，进而逐渐出现TR。随着TR的逐渐增加，右心室逐渐扩大，右心功能也越来越差，造成右心室舒张压增加、室间隔移向左室，使左室受压，从而限制了左室充盈，导致左室舒张压和肺动脉压增高，形成恶性循环，Antunes等［9］把上述现象叫做“限制扩张综合征”。Kaul等［7］报道了86例风湿性心脏二尖瓣置换术后伴中度TR的患者。在随访中发现重度肺动脉高压［(78±14)mm Hg］患者与非重度肺动脉高压［肺动脉收缩压(41±6)mm Hg］患者相比反而有更好的心功能，更高的存活率。出现这种现象可能的原因是非重度肺动脉高压的患者可能心功能更差，FTR是右心功能不全的一种表现，因此FTR是提示患者预后的重要因素之一。

1.5 左室功能不全 Matsunaga等［10］研究认为，左室功能不全会影响FTR治疗的远期效果。左心室功能不全患者常伴左室几何构型的改变，这种改变通过室间隔、心室间交错的肌纤维及心包直接引起右心室构型及功能改变，也可通过影响肺动脉压而间接影响右心功能。weber等［11］在实验中证实，左心室几何构型变化与右心室压力相关，左心室形态改变时右心室也受其影响发生构型改变，并最终导致右心室功能不全，并且心包完整时心室间的相互影响无论在舒张期或收缩期都更加明显。左右心通过肺循环、体循环相互联系起来形成循环回路相互作用、相互影响，左心功能不全可以影响右心功能，从而导致FTR。同样左心室功能不全可致左心室舒张末压增高并引起肺动脉高压进而影响右心室结构和功能变化的导致FTR进展。所以左心功能不全是造成FTR的重要因素之一。

1.6 人工瓣膜对FTR的影响 研究表明，左心机械瓣置换术后人工瓣跨瓣压差明显高于自然瓣膜，持续的影响诱发病变，左房压力升高及房颤与术后三尖瓣反流加重或继发相关［12］。虽然历经第一二代瓣膜后，第三代中心血流的双叶机械瓣与过去的机械瓣相比，血流动力学更好，而且降低了与瓣膜相关的并发症，但各种人工瓣膜均没有达到完全符合生理的程度。近年来出现了机械三叶瓣，其跨瓣压差远小于双叶瓣，而且血流动力学表现优于双叶瓣，可能成为未来机械瓣的发展方向。更小的跨瓣压差，更好的血流动力学，可能更有利于改善心功能，从而阻止或延缓FTR的进展。此外硬质的机械瓣环对心室的收缩及舒张也可能有一定的影响，但目前还缺乏相关临床研究，有待进一步证实。

2 FTR的诊断学进展

二维超声是目前最常用的诊断方法，但常规的二维超声技术很难准确评估右心室的容量和功能。脉冲式多普勒超声心动图从血流动力学角度评价右心功能，可避免对右心室形态几何假设引起的误差。组织多普勒是近年发展起来的评价右心室功能的有效方法之一，是在传统的多普勒技术基础上发展起来的无创、定量分析室壁运动的新技术。心肌功能指数［13］(Tei指数)是近年由日本学者提出的评价心功能的新方法。右室Tei指数的测量:右室Tei指数=(右室等容收缩时间IRT+等容舒张时间ICT)/右室射血时间ET。它可用脉冲多普勒频谱和组织多普勒频谱两种方法测得，且两者间存在良好的相关性。研究表明Tei指数越大三尖瓣反流越严重，Tei指数越大右室功能损伤也越严重。实时三维超声心动图测定心室容积不受心室几何形态限制，主要优点是容量分析不再基于假设的几何形态，从心室整体采集数据，在定量心腔容积和评价心功能上较二维超声心动图更具优势。心脏多层螺旋CT扫描及心脏核磁共振成像(CMRI)对右心衰竭的诊断较准确，其可提供右心室的形态、功能及组织特点等参数，且重复性较超声心动图更佳，尤其是其能反映右心室复杂的几何结构。

3 手术适应证及手术方案的选择

临床上许多重度TR患者被推荐外科手术时已经发生右心衰，心功能差，失去了最佳手术时机，这是TR手术治疗死亡率高的重要原因。传统的三尖瓣成形术如Kay成形、De-Vega及改良DeVega成形近年已有大量临床研究表明其远期效果并不理想，已经逐渐被淘汰。

TR手术指征的问题，以往认为左心瓣膜术后TR会逐渐好转并不需要处理的观念已经过时，目前大多数学者认同2006版ACC/AHA和ESC指南，指南中均把二尖瓣病变伴重度TR的患者二尖瓣手术同时行三尖瓣环成形作为I类推荐。ESC把三尖瓣环直径≥40 mm的中度TR作为IIa类推荐，左心瓣膜置换术后出现TR临床症状但没有严重的左心衰、右心衰、重度肺动脉高压的患者也作为三尖瓣环成形IIa类推荐的对象。而ACC/AHA把二尖瓣置换术后伴有肺动脉高压和三尖瓣环扩张的轻－中度TR作为IIb类推荐。目前美国心脏病协会(ACC/AHA)和欧洲心脏病协会(ESC)更多推荐的是人工瓣环成形术。尤其是严重的三尖瓣反流伴有肺动脉高压和肺血管阻力增高的患者，研究表明三尖瓣环成形远期效果良好。目前常用的是Cosgrove－Edwards成形环，是一种C形的三维弹性软环，其优点是三维空间设计能最大限度贴合患者的解剖形态，减少缝线的张力，能更准确地瓣膜重塑，植入后有效保存了三尖瓣环的生理形态和活动，又可消除因缝合隔瓣环所引起的传导组织损伤［14］。在大多数病例中，人工瓣环成形是目前最好的治疗FTR的方法，这种方法有利于提高生存率、阻止远期TR和心衰的发生。研究发现，轻度FTR保守治疗可以获得良好的效果，中－重度三尖瓣反流积极行人工瓣环成形术远期效果良好。对于瓣膜损伤、瓣叶脱垂以及扩张性心肌病瓣膜损害较复杂的患者可行“Edge－to－Edge或Clover”结合人工瓣环成形进行功能矫正也可获得一定的临床效果。

对于瓣膜本身病变比较严重，成形效果不佳的患者可行三尖瓣置换(TVR)，此类患者多存在严重的右心功能不全，往往合并肝、肾功能不全，病情复杂，围手术期处理难度大，手术死亡率较高。国外文献报道三尖瓣置换住院病死率高达10% ～54%［15］。因此，对三尖瓣置换的手术适应证应采取慎重态度。在TVR中人工瓣种类的选择一直存在争议，有的推荐生物瓣，有的推荐机械瓣，也有分析认为两者差异并无统计学意义［16］。目前国内多数学者认为生物瓣优于机械瓣。Rizzoli等［17］对1160例三尖瓣置换的病例研究，其中生物瓣646例，机械瓣514例，发现生物瓣和机械瓣的近、远期生存率以及需要再次手术的病例并没有统计学差异。正因为两者相比没有一种比另一种具有更大的优越性，所以临床上可以依据具体情况适当选择瓣膜的种类。已经左心机械瓣置换的患者一般认为三尖瓣宜植入机械瓣;相对年龄轻的患者考虑到生物瓣的使用寿命也宜植入机械瓣。由于机械瓣有潜在的抗凝相关的出血风险及机械瓣跨瓣压差问题，除上述情况以外一般临床上多倾向于使用生物瓣。左心瓣膜置换术后再次手术存在较大困难和风险，因此对左心瓣膜置换术后再发严重FTR的患者要严格掌握手术指征。

笔者认为，FTR是多种因素相互作用、相互影响而形成的，可称之为“功能性三闭综合征”。现有的研究尚不能全面地说明其原因，尤其是神经内分泌机制在其中扮演的角色尚未被充分揭示。忽视FTR的本质原因认为左心瓣膜术后FTR会逐渐好转的观念已经被取代，同样忽视FTR发生的本质原因一味追求外科手术显然也是不科学的。目前临床上对FTR的处理还缺乏成熟的经验，只要充分理解了FTR的病理变化及临床特点，针对不同时期的病理生理特点给予合理的内科治疗或合理外科干预，FTR就可能获得较满意的预后。

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10.3969/j.issn.1674－4985.2012.02.106

350001福建医科大学省立临床医学院(梁丽明);福建省立医院(梁丽明，陈同)

陈同

2011－11－01)

(本文编辑:陈丹云)