急性百草枯中毒伴自发纵隔及皮下气肿一例报告

张曼曼，张丽平，王 恒，方兴国，赵 逵

(遵义医学院附属医院 消化内科，贵州 遵义 563099)

急性百草枯中毒伴自发纵隔及皮下气肿一例报告

张曼曼，张丽平，王 恒，方兴国，赵 逵

(遵义医学院附属医院 消化内科，贵州 遵义 563099)

百草枯；中毒；纵隔气肿；皮下气肿

急性百草枯中毒可引全身各个器官受损，尤其以肺部损害最严重，而其引起纵隔及皮下气肿在临床上较少见，现对我科收治的1例急性百草枯中毒患者进行回顾性分析，提醒临床工作者在应对百草枯中毒患者时应高度重视，并给予及时有效的治疗，避免产生严重后果。

1 病例介绍

患者，女，23岁，因口服百草枯10 mL出现呕吐大量药物及胃内容物，约1 h后在当地医院行催吐、洗胃及树叶治疗，服药后3d出现吞咽困难，遂收入我院，查体：T 37℃，P 86次/min，R 23次/min；神志清楚，皮肤黏膜轻度黄染，无出血点，下颌及颈部轻微肿胀，颈部、上胸部及后背上部触及皮下捻发感，双肺呼吸音粗，无明显湿性罗音。辅助检查：入院后急查肝肾功能： ALT 852U/L，AST 387U/L，TBIL 62.2 μmol/L，DBIL45 μmol/，肌酐 472 μmol/L，二氧化碳结合力16.4 mmol/L；血常规：白细胞12.33×109/L，中性粒细胞绝对值11.50×109/L，淋巴细胞绝对值0.37×109/L；凝血功能未见异常，血气分析：氧分压 70.3 mmHg，二氧化碳分压24.5 mmHg，pH 7.34。胸部CT：①颈面部、胸壁及纵隔气肿；②双肺弥漫性间质性病变。纤维支气管镜示：左主支气管上段内侧壁充血、渗血，气管及支气管未见明确断裂征象。治疗经过及预后：入院后立即予甲泼尼龙琥珀酸钠、奥美拉唑钠、硫糖铝、复方甘草酸苷、维生素C、还原型谷胱苷肽等治疗。在行血浆灌流术后，复查肝肾功能：ALT 482U/L，AST 258U/L，TBIL 66 μmol/L，DBIL 47.3 μmol/L；肌酐619 μmol/L，二氧化碳结合力17.5mmol/L；复查凝血功能：活化部分凝血活酶时间 163.3s；复查血常规：白细胞18.03×109/L，中性粒细胞绝对值17.31×109/L，淋巴细胞绝对值0.36×109/L 。患者于服药后4d感咽部疼痛、颈部梗阻加重，查体：R 37次/min，P 102次/min，神志清楚，呼吸急促，表情紧张，口腔咽部后壁可见浅表溃疡，有渗血，胸部及颈部有握雪感，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿罗音，血氧饱和度90%，由于患者纵隔气肿和双肺弥漫性间质性病变，故放弃行气管插管。患者立即转入ICU，突咯鲜血数次，量约50mL，立即进行抢救，吸氧5 L/min时，血氧饱和度为86%，血压135/102 mmHg，本拟行气管切开，可患者APTT为163.3s，比正常值高出4倍，不易行该手术，患者放弃治疗并签字出院。

2 讨论

百草枯(Paraquat)化学名称为1-1-二甲基-4-4-联吡啶阳离子盐，是一种强烈的杀灭杂草的除草剂，可以用于各种植物的杂草处理，在酸性及中性环境中较稳定，遇碱则失去活性，对人、畜有很强的毒性作用【1】。很多病人是由于口服自杀或者是误服而引起的中毒，经皮肤吸收引起中毒者较少见。成人口服半数致死量(LD50)约40mg/kg或水溶液5～15mL【2】。百草枯中毒可以在短时间内引起多器官功能损害，包括肺、肝、肾等器官，而在各器官损伤中以肺部损害较为突出，早期即可表现为双肺间质性弥漫性改变，严重时则可因肺损伤而引起呼吸衰竭最终导致患者死亡，其原因可能为：百草枯对肺组织有较强的亲和力，肺内浓度比血浆浓度高10～90倍，且百草枯在肺内停留时间较长所致【3】。本例患者在服药3d后即引起肝、肾功能严重损害，肝功损害中尤以凝血功能改变较为突出，APTT在几小时内就比正常值高出4倍之多，即使积极采用各种药物治疗和血液灌流术，也难以逆转病情的发展。而百草枯中毒引起纵隔及皮下气肿目前较少见，其机制尚不清楚，相关资料表明可能与以下因素有关：①由于百草枯的强烈的腐蚀作用，可以引起消化道糜烂、穿孔，气体可从食道通过裂孔进入周围组织，到达皮下形成皮下气肿，进入纵隔形成纵隔气肿；②百草枯可使大量肺泡破裂，气体进入胸部、颈部，形成皮下气肿，沿着血管鞘膜进入纵隔可形成纵隔气肿【4】。由于该患者在服药1 h后即在当地医院行催吐、洗胃、导泻等治疗，那么其纵隔及皮下气肿则可能是由食管破裂引起食管穿孔或食管气管瘘所致，胸部CT：食管未见扩张，气管轮廓清且与食管分界清楚。纤支镜：气管及支气管未见明确断裂征象。这两项结果均不支持此结论，那么引起纵隔及皮下气肿的原因到底是什么有待于进一步研究。

目前百草枯中毒尚无特效解毒药物，故必须在其血药浓度达到致死量之前采取有效的综合治疗措施来挽救患者生命，我国现已采用药物联合血液净化等各种方法进行抢救，其中血浆灌流、血液透析可通过清除血液中有毒物质以及炎性介质来减轻多器官的损害，但其有效时机是服药后4～12 h【5】，该患者在收入我科时已超过72 h，虽经积极血液灌流术，但已超过最佳有效时间，效果不甚显著，并发症重，最终放弃治疗。此病例提醒临床工作者，在遇到百草枯中毒患者时，必须做到争分夺秒，小心谨慎。除及时进行催吐、洗胃、导泻、糖皮质激素抗炎、泮托拉唑钠制酸以及保护胃粘膜等有效措施外，还需强调早期应用血液灌流和血液透析，这是极其重要的一步，也是能否成功抢救患者生命的关键步骤之一。而一旦出现纵隔及皮下气肿，有可能提示该患者病情比较危重，预后较差，即使积极有效治疗，也难以挽回患者生命。

【1】 方克美，杨大明，常俊.急性中毒治疗学【M】.南京：江苏科学技术出版社，2002.276-278.

【2】 黄韶清，周玉淑，刘仁树.现代急性中毒诊断治疗学【M】.北京：人民军医出版社，2002.309-312.

【3】 rose M S，lock E A，smith L L，et al.Paraquat accumulation:tissue and species specificty【J】.Biochem Pharmacol，1976，25(1)：419-423.

【4】 陈干明，朱鹏武，汤敏，等.百草枯中毒致纵隔、皮下气肿及气胸一例【J】.中国呼吸与危重监护杂志，2008，7(3)：223.

【5】 鲁新.连续性血液灌流透析及激素冲击治疗百草枯中毒伴多器官功能衰竭【J】.中国危重病急救医学，2008,20(7)：448.

R595.4

B

1000-2715(2012)05-0443-02

【收稿2012-08-26；修回2012-09-14】

(编辑：王福军)