输尿管镜在急性上尿路梗阻无尿患者中的临床应用(附96例报告)

简 毓，吴 曦，张 鹏，吴 涛，赵法亮，陈安健，罗 旭

(遵义医学院附属医院 泌尿外科，贵州 遵义 563099)

输尿管镜在急性上尿路梗阻无尿患者中的临床应用(附96例报告)

简 毓，吴 曦，张 鹏，吴 涛，赵法亮，陈安健，罗 旭

(遵义医学院附属医院 泌尿外科，贵州 遵义 563099)

目的探讨输尿管镜处理结石所致急性上尿路梗阻的手术技巧及临床疗效。方法对96例采用输尿管镜急诊治疗输尿管结石引起的上尿路梗阻病例进行回顾性分析。结石分布在输尿管上段38例，中段17例，下段41例；结石大小为0.4cm×0.5cm～1.5cm×3.1cm。入院时血肌酐116～1831μmol/ L，合并泌尿系感染70例，合并严重高血钾、酸中毒4例，入院后均采用输尿管镜处理结石。结果全组患者手术均获成功，输尿管内成功留置输尿管导管或双J管，术后24h内尿量均明显增加，术后肾功能均恢复正常，有3例术后发生感染性休克，经积极处理后好转；65例残留结石者均于二期再次行输尿管镜或开放手术治疗，术后未再发现有较大结石残留；所有患者无输尿管穿孔、黏膜撕脱等并发症发生，均安全出院，随访半年病情无复发。结论上尿路急性梗阻无尿绝大多数是由输尿管结石梗阻所致。尽早明确诊断并尽快处理结石对解除梗阻、保护肾功能具有重要意义。输尿管镜应成为处理急性上尿路梗阻的首选方法，当合并泌尿系感染时，术中、术后应尽量防止感染性休克和败血症的发生。

输尿管镜；梗阻性无尿；急性肾功能衰竭

急性上尿路梗阻性无尿是泌尿外科急症中的常见病、多发病，具有起病急、肾功能损害进展快，短时间内可造成患者急性肾功能衰竭等特点，若诊断治疗不及时，可因严重的电解质紊乱和肾功能的恶化危及生命安全。我院于2009年1月至2012 年1月因输尿管结石致急性上尿路梗阻无尿患者共96例，全组患者均采用输尿管镜行腔内检查和治疗，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全组患者96例，其中男60例，女36例。年龄21～76岁，平均41岁。因突发性无尿4～72 h (平均15 h)入院。临床表现主要为:腰痛83例,其中59例表现为肾绞痛；恶心、呕吐、纳差71例；泌尿系感染70例；高血压18例；高热17例；体检发现肾区叩击痛58例。术前均行泌尿系B超、腹部平片和肾功能、电解质、尿常规等检查，血肌酐116～1831μmol/ L，合并严重高血钾、酸中毒4例，全组患者均诊断为输尿管结石梗阻、急性肾功能衰竭，其中，双侧输尿管结石梗阻致无尿75例，因一侧肾重度积水、萎缩或无功能或因其他疾病切除一侧肾脏而对侧输尿管结石致急性梗阻者21例。结石分布情况：输尿管上段38例，中段17例，下段41例；结石大小为0.4cm×0.5cm～1.5cm×3.1cm。

1.2 治疗方法 本组患者均急诊行输尿管镜检查和治疗。采用尿道表面麻醉或椎管内麻醉。患者取膀胱截石位，HAWK液压灌注泵或直接灌注，在电视监视系统下进行手术。常规消毒铺巾后，Wolf 8.5～9.0F输尿管镜在直视下进镜入尿道、膀胱，向患侧输尿管腔内置入斑马导丝，在斑马导丝引导下进镜入患侧输尿管腔。术中结石有炎性肉芽包裹者，可以先钳夹肉芽待结石显露后再插管，稍大的结石采用气压弹道碎石器或钬激光击碎，使梗阻段输尿管通畅，导丝能通过并进入肾盂，放置输尿管导管或双J管引流尿液。对于石街，先将较大结石击碎并钳夹入膀胱，使导丝能通过梗阻段输尿管进入肾盂，后粉碎剩余结石，再于输尿管内置入输尿管导管或双J管。其中4例患者因血钾较高(>5.5mmol/ L) 、酸中毒严重，急诊行血液透析治疗后，以同样方法处理。

1.3 结果与随访 本组96例手术均顺利完成，但有3例术后发生感染性休克，没有出现输尿管穿孔、黏膜撕脱等并发症。病人从入院至手术平均时间3.7h，手术时间10～45min (平均25min)，术后24h内尿量均明显增加，进入多尿期，21例3d内血肌酐降至正常者，36例1周内降至正常者，余39例在2周内降至正常。65例残留结石者均于二期再次行输尿管镜或开放手术治疗，术后未再发现有较大结石残留。术后随访半年病情无复发。

2 讨论

上尿路急性梗阻(包括孤立肾上尿路梗阻)所致的急性肾后性肾功能衰竭，是泌尿外科急症中的常见病、多发病，能造成肾功能的急剧恶化，病死率约60%【1】。一旦上尿路发生急性完全梗阻，则肾功能急剧下降，全身病理、生理改变更为突出，梗阻将诱发并加重感染的发生。此外，急性梗阻造成的肾内高压极易使肾内感染扩散，导致脓毒血症和败血症，严重时可出现感染性休克，甚至死亡。本病的预后主要与梗阻时间、梗阻侧肾脏的原有功能状况及治疗情况有关。资料表明，急性梗阻36h解除者,肾小球和肾小管功能可望全部恢复；梗阻2周以上解除者,45 %～50 %可恢复；梗阻3～4周解除者,仅15 %～30 %可恢复【2】。所以对急性上尿路梗阻无尿的患者应尽可能早诊断、早治疗，以避免肾功能发生不可逆损害【3】。

急性上尿路梗阻无尿的诊断要及时、准确，可以从以下三个方面进行初步判断：①24 h内尿量少于400 mL，伴有一侧或双侧腰痛，全身浮肿等；②既往是否有上尿路梗阻或肾脏疾病史；③必要的检查，如肾功能、电解质等指标可帮助判断疾病的严重程度，而腹部平片和泌尿系B超可初步明确梗阻的部位和原因。上尿路急性梗阻可能与输尿管的三个生理性狭窄及可能存在的病理性狭窄有关，如双侧梗阻或一侧梗阻伴对侧肾功能丧失，则可引起急性无尿或少尿。治疗原则应及时解除梗阻，恢复尿流，保护肾功。输尿管结石致急性上尿路梗阻性无尿处理方法较多，各有利弊。经尿道膀胱镜下输尿管逆行插管引流具有简单、快捷、创伤小的优点，但可能因输尿管结石梗阻完全或输尿管扭曲严重，常易致插管失败【4】。 因为急性梗阻时间较短、肾积水较轻、肾皮质较厚，经皮肾穿刺引流可能引发大出血或者穿刺不成功，手术风险较大，临床较少使用【5】。而应用输尿管镜则可在直视下采用气压弹道碎石或钬激光击碎结石，使导丝能通过梗阻段输尿管进入肾盂，从而成功放置输尿管导管或双J管引流尿液，手术简单易行，可有效避免膀胱镜和经皮肾穿刺引流的不足。近年来，输尿管镜检术已成为国内外文献最推崇的处理结石引起尿路梗阻的首选方法【6,7】。

结合本文96例患者的诊治，笔者体会如下：①入镜。输尿管镜顺利置入输尿管是插管和碎石成功的前提。应在斑马导丝引导下，将输尿管镜缓慢、轻柔地插入输尿管开口，后立即调低灌注水压沿管腔缓慢进镜。在进镜过程中，观察输尿管腔内有无狭窄、结石和肿瘤等，输尿管黏膜有无充血、水肿、溃疡等表现，如术野不清切勿盲目进镜。②低压。内镜手术以生理盐水为媒介，术中低压灌注值得重视。其不但可以减少结石移位，而且可以降低肾盂内压，预防肾盂肾盏尿液返流、脓毒血症及感染性休克的发生，同时还能减少肾脏损伤的发生几率。术中以保证视野能够看清即可。此外对于感染性结石或肾积脓患者，持续的高压灌注可因尿液返流而将细菌及其毒素带入血液，从而导致脓毒血症、败血症、甚至感染性休克的发生。本组就有3例术后发生感染性休克，经积极处理后好转，分析其原因可能与手术时间过长及灌注水压过大有关。因此，对采用输尿管镜手术的患者，术中应尽可能低压灌注并尽量缩短手术时间，以避免类似并发症的发生。③置管引流。即留置双J管或输尿管导管引流尿液，以减轻肾盂内压，防止输尿管狭窄。治疗的首要目的是尽快解除梗阻、引流肾脏尿液。对于体积较小的输尿管结石，在保证安全的前提下，尽可能采用气压弹道碎石器或钬激光击碎取出，但反复进出镜也有可能增加输尿管的损伤【8】，因此对较小的结石不必一一取出。对于较大的输尿管结石，不必要求一次取净碎石而无限延长手术时间，特别是当合并尿路感染、肾积脓或患者一般情况较差、不能耐受长时间手术者，成功留置双J管或输尿管导管是手术的关键，残留的碎石可待术后感染控制和(或)肾功能好转后二期处理。如结石梗阻部位的输尿管壁炎症、充血、水肿明显、肉芽组织有明显出血，术野不清，或因输尿管扭曲严重、发生黏膜下假道、管壁损伤等情况， 应果断放弃插镜，改开放手术取石或肾造瘘，决不能盲目进镜，以免造成输尿管穿孔、撕脱等严重并发症。

总之，对于结石致急性上尿路梗阻无尿的患者，应尽早明确诊断并尽快处理。首先要准确、迅速地判断梗阻原因、梗阻部位和程度，并根据患者的病情选择最适合的急诊处理方式。治疗应尽快解除梗阻、引流肾脏尿液，达到保护肾功能为目的。同时，还应注意保持水电解质酸碱平衡,警惕高钾血症可能引起的心脏意外,并积极预防感染,对于一般情况较差、不能耐受手术、尤其是出现严重的高钾血症、酸中毒、水中毒的患者，应先行血液透析，待病情改善后再考虑手术治疗。而从本组资料可见对结石致急性上尿路梗阻无尿的患者采用输尿管镜下碎石、插管引流具有创伤小、并发症少等优点，并能有效保护肾功能，不失为处理该类急症的一种有效方法。

【1】 王海燕.肾脏病学【M】.第2版.北京:人民卫生出版社， 2001.1658.

【2】 吴阶平.实用泌尿外科学【M】.北京:人民军医出版社，1991.110-112.

【3】 吴阶平.泌尿外科【M】.济南：山东科学技术出版社， 1993.274-280.

【4】 Deliveliotis C，Picramenos D，Alexopoulou K，et al.One-session，bilateral ureteroscopy：is it safe in selected patients【J】.IntUrolNephrol，1996，28(4):481-484．

【5】 Hamida W，Hidoussi A，Jaidane M，et al.One-stage bilateral rigid ureteroscopy【J】.ProgUrol，2008，18 (9):580-585．

【6】 Whitfield,H N.The management of uretericstones.Part Ⅱ:therapy【J】.BJU Int,1999,84(8):916-921.

【7】 Grasso M.Ureteropyeloscopic treatment of ureteral and intrarenal calculi【J】.UrolClin North Am,2000,27(4):623-631.

【8】 朱江，凌桂明.腔内弹道碎石结合输尿管镜取石术治疗嵌顿性输尿管结石【J】.上海医科大学学报，1999，26 (3)：229-230.

罗旭，男，教授，研究方向：膀胱肿瘤，E-mail:lx@zmc.edu.cn。

R693

B

1000-2715(2012)05-0426-03

【收稿2012-08-26；修回2012-09-12】

(编辑：王福军)