肾上腺脑白质营养不良1例报告

刘 倩， 董健伟， 马桂英， 陈嘉峰

肾上腺脑白质营养不良(adrenoleukodystrophy，ALD)是一种少见的、与X染色体相关的遗传病，该病主要是因为极长链脂肪酸在肾上腺和神经系统中沉积，导致肾上腺皮质功能不全和脑白质脱髓鞘。其中肾上腺脊髓神经病型(AMN)及儿童脑型(CCALD)占70% ～80%，而成人发病的脑白质营养不良非常罕见，仅1% ～3%［1］。

1 临床资料

患者，男性，35岁，以“走路不稳6个月，耳鸣、听力下降2个月”为主诉就诊。入院前6个月出现走路不稳，表现为向右侧歪斜，以持重物行走时为重。曾诊断为“脱髓鞘脑病”给予激素治疗未见明显好转。入院前2个月出现双耳耳鸣、听力下降，耳鸣为低调。病程中伴有头痛、失眠、记忆力减退，近3年出现性功能减退。既往无家族遗传史。查体:血压120/70mmHg，神清语明，双耳听力减退，以右耳为重，四肢肌力V级，四肢腱反射亢进，双侧 Hoffman征、Babinski征、Chaddock征均阳性。血中极长链子脂肪酸(VLCFA，C26)测定2.08mg/L(正常值 ＜0.50mg/L)，C26/C22 的比值是 0.11(正常值＜0.02)。磁共振成像(MRI)示:双侧小脑半球、脑桥、双侧海马、中脑、双侧丘脑、侧脑室后角旁、胼胝体压部、双侧颞顶叶见多发大致对称性斑片状稍长T2异常信号，压水压脂像呈高信号。磁共振波谱成像示病灶区N-乙酰天门冬氨酸(N-acetylaspartate，NAA)下降，以左侧脑室体部后旁为最明显，胆碱(Choline，Cho)升高，Cho+Cr/NAA ＞3.0。腰椎穿刺术检查脑脊液初压 180mmH2O，蛋白 0.76g/L，氯130.8mol/L。诊断为肾上腺脑白质营养不良，经皮质激素和营养神经治疗无明显疗效，随访半年后患者听力完全丧失。

2 讨论

肾上腺脑白质营养不良(ALD)是一种少见的、与X染色体相关的遗传病，该病以脑白质脱髓鞘、肾上腺功能低下和性腺功能减退为特征。其基因缺陷与Xq28有关，引起了由C24和C26构成的极长链脂肪酸在器官中沉积，尤其是在脑和肾上腺，这种沉积最终导致了轴索的脱髓鞘并影响了神经冲动的传导以及肾上腺皮质功能不全。

ALD的临床表现多样，成人患者占半数，隐性携带的女性患者可以表现出症状，儿童患者易被误诊为多动症、运动神经元病等［2］。临床症状最初多表现为行为、听力、视力、讲话、书写、记忆、步态、肾上腺皮质功能不全等方面的异常，随着病情的进展可出现低血压，认知功能的减退、运动功能障碍、抽搐及吞咽困难。Moser等根据发病年龄、受累部位、进展速度等，将其分为7型［3］。伴有神经系统症状的成人患者发病的类型主要是肾上腺脊髓神经病型、成人脑型以及橄榄-脑桥-小脑型。肾上腺脊髓神经病型平均发病年龄为(28±9)岁，主要影响脊髓和周围神经，无小脑和锥体外系表现［4］，根据是否同时合并脑白质脱髓鞘改变，又进一步分为两个亚型即单纯肾上腺脊髓神经病型和脑型肾上腺脊髓神经病型。前者仅表现为进行性双下肢痉挛性瘫，括约肌功能障碍和性功能丧失，部分患者有肾上腺皮质功能受损，病程往往超过10年。后者除上述症状外，尚有人格改变、认知功能倒退等脑白质受累症状，病情进展迅速，此型约占40%;成人脑型多在21岁后发病，脑部呈急性进行性炎症性脱髓鞘改变，不伴肾上腺脊髓神经病变。临床表现与儿童型相似，主要表现为行为、认知、情绪异常及视力、听力减退等;橄榄-脑桥-小脑型见于青少年或成人，主要为小脑、脑干受累，此类型极其少见。典型的头部MR表现为侧脑室三角区周围出现蝶形分布长T1、长T2异常信号，胼胝体压部病灶呈横带状，横跨中线将两侧病灶连接起来。随病情进展，病灶由脑组织后部向前部发展。增强扫描可见病变边缘呈花边样的强化影。

ALD诊断的主要指标是血浆和培养皮肤或成纤维细胞的VLCFA测定以及特征性头部影像学，而肾上腺皮质功能低下并不是ALD必备特征［5］。影像学的特点为病变从双枕叶开始，早期易累及胼胝体压部、皮质额桥束和皮质脊髓束［6］。常规MRI和DWI结合可显示病变的不同时间和空间变化，对诊断本病有重要价值，一般DWI和FLAIR显示低信号者为陈旧病灶;高信号者为进展期病灶;在病灶向前扩展区域的边缘，即最新出现的病灶，其DWI信号最高，但FLAIR信号增高不明显［7］。本例患者无皮肤色素沉着，但血浆VLCFA显著升高，头部MRI具备头部影像学特征性表现，故成人脑型ALD诊断明确。本病鉴别诊断时虽需注意神经影像学的改变，但并不具有特异性。符合这种脱髓鞘影像学改变的疾病有多种，脑白质营养不良(LD)也只是其中的一类。它包括异染性脑白质营养不良(MLD)、球型脑白质营养不良(GLD)、肾上腺脑白质营养不良(ALD)、海绵状硬化(Canavan病)、髓鞘发育不良型脑白质营养不良(Alexander病)、嗜苏丹红型脑白质营养不良等十多种疾病，它们大多与遗传代谢缺陷有关，与本病的临床表现有相似之处，但病因各不相同。这类疾病更多地要靠成纤维细胞培养并进行相应酶活性检测(如MLD、GLD、海绵状硬化等)来确定诊断，必要时靠脑组织活检确诊。X-ALD尚缺乏特异性的治疗，激素替代治疗虽然能改善内分泌状态，却不能改善神经系统的症状，也不能阻止神经系统病变的恶化［8］。有研究显示，Lorenzo油并不能改变已经出现脑部症状的X-ALD患者的病程。造血干细胞移植适用于早期的脑型X-ALD患儿治疗，费用昂贵，且对严重脑型ALD者无效。药物诱导基因治疗的临床应用尚须进一步研究。免疫疗法和逆转录病毒介导的基因治疗正在探索中。

［1］Farrell DF，Hamilton SR，Knauss TA，etal.X-linked adrenoleukodystrophy:adult cerebral variant［J］.Neurology，1993，43(8):1518-1522.

［2］Moser HW，Raymond GV，Dubey P.Adrenoleukodystrophy:new approaches to a neurodegenerative disease［J］.JAMA，2005，294(24):3131-3134.

［3］Moser HW，Smith KD，Watkins PA.X-linked adrenoleukodystrophy［M］.New York:McGraw-Hill，2001.3257-3301.

［4］王焱烽.肾上腺脊髓神经病1例［J］.中华神经科杂志，2010，43(8):596-597.

［5］肖伟忠，张 勇，孙圣刚.肾上腺脊髓神经病1例报告［J］.中华神经科杂志，2004，37(3):277.

［6］玛依努尔，谭毓绘，朱 沂，等.肾上腺脑白质营养不良1例确诊及1 例可疑［J］.中华神经科杂志，2006，39(4):288.

［7］李尊波，刘建军.肾上腺脑白质营养不良1例［J］.中国神经免疫学和神经病学杂志，2011，18(6):450-451.

［8］傅 俊.肾上腺脑白质营养不良1例报告［J］.中风与神经疾病杂志，2003，20(2):145.