颅内静脉窦血栓形成40例临床分析

陈 蕾， 李君妍， 周开林， 管阳太

颅内静脉窦血栓形成(cerebral venous-sinus thrombosis，CVST)是一种特殊类型的缺血性脑血管病，发病率约为3/100万～4/100万，死亡率可达4.39%［1］，临床表现复杂多变，重症 CVST 致死率高，早期诊断、及时治疗可使致死、致残率明显降低。本文回顾分析了我院2006年7月～2010年12月收治40例CVST患者的临床资料，探讨其临床和影像学表现及诊断治疗方法。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者男18例，女24例;年龄17～78岁，平均37.2岁;从发病至确诊时间为10d～120d。起病形式不一，其中急性起病(1w以内)21例，亚急性起病(1个月以内)15例，慢性起病(1个月以上)4例。发病原因:感染13例，围产期3例，长期口服避孕药5例，免疫相关疾病3例，头部外伤1例，肿瘤1例，不明原因13例，1例患者家族史阳性。伴周围静脉血栓形成5例。

1.2 临床表现 40例患者起病形式不一，40例均以头痛为首发症状，其中伴恶心呕吐29例，发热14例，肢体瘫痪11例，癫痫发作10例，视物不清6例，复视2例，认知功能减退8例，视盘水肿18例，有脑膜刺激征21例，意识障碍5例。

1.3 实验室检查 本组40例患者中血红细胞数增高5例，抗心磷脂抗体阳性3例，D-二聚体升高23例，血小板增高者3例。20例行腰穿检查，颅内压初压＞300mmH2O(1mmH2O=0.0098kPa)者7例，200～300mmH2O者8例;脑脊液白细胞升高者3例，蛋白含量升高者2例。

1.4 影像学检查 本组患者均行头部 CT、MRI平扫及MRV检查，4例行DSA检查。CT平扫异常20例，显示弥漫性脑水肿5例，出现空三角征4例，脑实质低密度影6例(合并弥漫性脑水肿)，脑出血6例，单纯静脉窦区高密度影3例。MRI检查显示脑内异常病灶24例;双侧病灶11例，单侧病灶15例。表现为水肿、梗死(缺血性和出血性)，或伴静脉窦部分阶段流空消失，代之以短T1、长T2信号。MRV检查静脉窦不显影，或显影欠佳。15例患者DSA检查均显示不同程度的静脉窦狭窄血流中断，或不显影，伴侧支形成。40例患者中，经MRV及DSA诊断，有20例同时累及2个以上静脉窦;累及上矢状窦21例，横窦23例，下矢状窦3例，直窦5例，窦汇3例，乙状窦8例，海绵窦1例。

1.5 治疗及预后 本组患者均予脱水、抗凝或溶栓及综合对症治疗，28例患者应用低分子肝素皮下注射7～14d，11例患者进行经导管选择性静脉局部重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)静脉窦溶栓治疗，经颈动脉微导管泵入rt-PA动脉溶栓1例。对3例心磷脂抗体综合征患者加用了激素及免疫调节治疗。本组患者中显效(临床症状改善、腰穿压力恢复正常)31例，无效(临床症状无明显减轻、腰穿压力仍高于正常)7例，恶化(症状进行性加重)死亡2例，其中1例为海绵窦血栓伴严重颅内感染患者;另1例为孕2个月围产期女性患者。随访一年内再发5例。抗凝治疗引起或加重颅内出血3例，但经个体化治疗后病情均好转。

2 讨论

总结本组资料，CVST有如下临床特点:(1)各年龄段均可发病，但以青壮年多见，女性稍多于男性。(2)常见的病因有颜面部、耳部及颅内感染、妊娠及产褥、口服避孕药、自身免疫性疾病、脑部外伤等，还有部分为原因不明。本组中1例海绵窦血栓患者根据影像学表现右侧咽旁间隙炎症及颅中窝底部双侧脑膜强化，考虑病因为口腔及颅内感染，该例患者病情迅速加重恶化，经抗感染、抗凝治疗无效于发病23d后死亡。局部感染引起的颅内静脉窦血栓形成最常发生在海绵窦，因伴有严重颅内感染，常常迅速恶化。(3)多为急性或亚急性发病，并逐渐加重。(4)主要症状为头痛、呕吐、发热、多颅神经受损、癫痫等，严重者可出现意识障碍及脑疝形成以致死亡。CVST的临床表现缺乏特异性，易漏诊或误诊。早期单纯头痛亚急性起病的患者可能被误诊为偏头痛或者良性颅内压增高症［2］，以发热及头痛起病患者易误诊为单纯颅内感染，未及时进行抗凝治疗，进而延误治疗。而长期浅静脉血栓形成常突然起病，出现头痛、呕吐、视盘水肿、局限性癫痫发作、肢体瘫痪、皮质型感觉障碍等颅内压增高及局限型皮层损害的症状体征。深静脉血栓形成临床主要表现为头痛、精神障碍、意识障碍，还可出现轻偏瘫、锥体束征及去皮层强直或去皮层状态，视盘水肿少见。因此深静脉血栓相对来说临床表现更加缺乏特异性，难以诊断。

确诊CVST主要有赖于影像学检查。普通头部CT通常作为 CVST首选的影像学检查手段［3］。CVST的CT表现分为直接和间接征象两部分。直接征象包括:高密度三角征、Delta征或条索征。该征象一旦确立，即可确诊，具有相对的特异性，但其出现率极低，不足2%。CVST的间接征象较直接征象常见，包括:大脑镰和小脑幕异常强化、脑室变小、无强化的脑白质低密度、静脉性梗死等较为常见。MRI诊断CVST的优势是对血流流动的敏感性，多方向、多序列成像可直接显示CVST，并能反映血栓的演变过程，缺点是仅中期CVST呈典型的高信号，诊断静脉窦血栓可靠，而其他各期血栓信号不典型，缺乏特异性，加上血流相关伪影的影响，靠常规的MRI图像作出诊断难度较大。MRV是一种无创、方便和快捷显示脑静脉结构的成像技术，可作为重要的诊断方法。一般认为DSA是诊断脑静脉窦血栓的金标准，静脉窦充盈缺损可直接显示脑静脉窦血栓，有些部位发育不全与充盈缺损易混淆，可通过DSA显示脑静脉窦的排空延迟和扩张的侧支静脉等间接征象进行判断，但因其具有一定的创伤性，操作严格，缺乏快捷、方便的优势，所以在头部CT可疑CVST的基础上，利用MRI和MRV技术的结合是诊断CVST较理想的方法。

目前CVST的治疗方案，除对症治疗外，还应强调个体化治疗方案。抗凝是CVST的主要治疗方法。采用尿激酶进行静脉窦内局部溶栓治疗及静脉内取栓［4］，被认为是抗凝治疗效果不佳或是由于延误诊断病情加重后的最佳选择［5］。尽管颅内出血并不是抗凝及溶栓治疗的禁忌证，但是在具体治疗过程中还是应该结合患者的年龄、血管状况、出血的性质及严重程度，选择个体化的治疗［6］。2010年欧洲脑静脉窦血栓治疗指南中指出关于急性期抗凝治疗后口服华法林抗凝治疗的时间:对于暂时性的诱因引起的CVST，口服3个月，对于一些具有轻微的血栓形成倾向疾病的患者需口服6～12个月;对于反复发生CVST或者伴有严重血栓形成倾向疾病的患者需终生服用华法林［7］。尽管仍有很多CVST不能够明确病因，但对于能够明确病因的CVST更应进行病因治疗;如对于有局部感染的患者进行抗感染治疗;对于自身免疫性疾病导致的CVST患者进行系统免疫调节治疗。

静脉窦血栓患者发病年龄较年轻，早期发现治疗效果明显，预后较好;而重症患者病情进展急骤、致死率高、预后差。因此在发现有相关诱因或无明显诱因的头痛、发热、视物不清、癫痫、肢体功能缺损、精神异常等症状的患者时，应高度怀疑CVST，完善检查，一旦确诊，及早治疗，获得良好预后。

［1］Borhani Haghighi A，Edgell RC，Cruz-Flores S，etal.Mortality of cerebral venous-sinus thrombosis in a large national sample［J］.Stroke，2012，43(1):262-264.

［2］Perez MA，Glaser JS，Schatz NJ.“Idiopathic”intracranial hypertension caused by venous sinus thrombosis associated with contraceptive usage［J］.Optometry，2010，81(7):351-358.

［3］Roland T，Jacobs J，Rappaport A，etal.Unenhanced brain CT is useful to decide on further imaging in suspected venous sinus thrombosis［J］.Clin Radiol，2010，65(1):34-39.

［4］Canhao P，Falcaof，Ferro JM.Thrombolytics for cerebral sinus thrombosis:a systematic review［J］.Cerebrovasc Dis，2003，15:159-166.

［5］Shah CT，Rizqallah JJ，Oluwole O，etal.Delay in diagnosis of cerebral venous and sinus thrombosis:successful use ofmechanical thrombectomy and thrombolysis［J］.Case Report Med，2011.1-4.

［6］Fuentes B，Martinez-Sanchez P，Raya PG，etal.Cerebral venous sinus thrombosisassociated with cerebral hemorrhage:isanticoagulant treatment safe［J］.Neurologist，2011，17(4):208-210.

［7］Einhaupl K，Stam J，Bousser MG，etal.EFNS guideline on the treatment of cerebral venous and sinus thrombosis in adult patients［J］.Eur JNeurol，2010，17(10):1229-1235.