周庆伟教授从瘀论治肺心病经验

郭素芳，张爱玲

(安阳市中医药学校附属医院，河南 安阳 455000)

周庆伟教授从瘀论治肺心病经验

郭素芳，张爱玲

(安阳市中医药学校附属医院，河南 安阳 455000)

周庆伟教授是河南中医学院第一附属医院呼吸内科主任医师、硕士生导师，从事呼吸内科临床、教学、科研近30 a。“久病必瘀”，“瘀”是形成肺心病的主要环节，故中医辨证在理气、化痰等基础上采用活血化瘀法，临床效果显著。本文将周师从瘀论治肺心病的经验介绍如下，以供同道参考。

肺心病/中医药疗法;活血化瘀法;名中医经验;周庆伟;教授

周庆伟教授是河南中医学院第一附属医院教授、主任医师、硕士生导师，从事中医呼吸内科临床、教学、科研近30 a，治学严谨，学验俱丰，尤长于肺心病的辨证论治。慢性肺源性心脏病是呼吸系统常见病、多发病，由肺组织、肺动脉血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和功能的异常，造成肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心扩张、肥大，伴或不伴右心衰竭的心脏病。患病年龄多在40岁以上，常因呼吸道感染而诱发肺、心功能不全，严重者出现呼吸衰竭、右心衰竭等。西医治疗主要是对症处理，在改善通气的基础上控制感染，必要时可采用利尿、扩血管药或慎用小量强心剂;但仅能缓解症状，远期疗效欠佳。

笔者曾有幸跟随周教授学习，受益良多，兹将周教授从瘀论治肺心病的经验介绍如下，以供同道参考。

1 肺病及心，易虚易瘀

张仲景在《金匮要略·平肺痿肺痈咳逆上气淡饮脉证第十五》中提到：“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿。”与现在临床上肺心病的症状一致。肺主气，司呼吸，朝百脉，助心主治节，内伤久咳、久喘、久哮等迁延失治，致肺气亏虚，日久累及脾、肾、心，故肺心病乃本虚标实。本虚为肺，心脾肾亏虚;标实乃外邪、痰饮、水气、瘀血互结为患。其临床表现为长期反复咳嗽、咳痰，指端、口唇及口唇四周呈青紫色，心率加快，心律不齐，严重时出现呼吸衰竭、心力衰竭等。每到寒冷季节病情加重，咳嗽加剧，痰量增多、变浓或呈黄色，上楼梯或快步走路时，感觉气短，甚至在休息时也可出现心悸气短。晚期症状如长期卧床，慢性心力衰竭，剧烈胸痛，呼吸困难，紫绀，频繁咳嗽伴有咯血等。临床上肺心病患者常见有胸闷，心悸，颈静脉怒张，肝脾大，唇甲发绀，舌质紫暗，舌有瘀斑或瘀点，舌下静脉曲张，脉涩等血瘀证表现［1］。

2 肺心治瘀，攻补兼施

由于本病在急性发作期和缓解期都存在血瘀证，所以周老以活血化瘀法贯穿肺心病治疗的始终，病因病机相结合，随症加减，灵活运用。中医依据肺心病各期临床表现，辨证分型为痰瘀阻肺证、气虚或阳虚血瘀证、寒饮射肺证，分别予以理气化痰、活血化瘀、益气活血、温阳活血法治疗，各期突出活血化瘀法，临床效果显著。

2.1 痰瘀阻肺证

咳喘气急，胸部胀闷，痰白或黄，唇紫，舌质暗，舌苔薄白而腻，脉弦涩。治宜理气化痰、活血化瘀，处方：苏子 15 g，莱菔子 10 g，白芥子 10 g，红花20 g，桃仁 10 g，杏仁 10 g，郁金 12 g，白薤 9 g，当归12 g，赤芍12 g。痰浊血瘀阻滞者，给予二陈汤合四物汤加减。前者理气化痰，加竹茹、姜汁荡涤通体之痰浊;桃红四物汤滋阴养血，活血化瘀，加莱菔子、炙苏子、葶苈子。

2.2 气虚血瘀，痰瘀阻肺证

呼吸短浅难续，甚则张口抬肩不能平卧，咳嗽，痰薄而稀，无力咳出，胸闷心悸，汗出，口唇紫暗，舌质暗淡，脉沉细数，或有结代。治宜益气活血，处方：生黄芪15 g，党参 12 g，红花 12 g，郁金 12 g，半夏9 g，茯苓 15 g，桃仁 10 g，杏仁 10 g，紫苑 12 g。

2.3 阳虚血瘀，寒饮射肺证

脉浮肢肿，心悸，咳嗽，咳痰清稀，脘痞纳差，形寒肢冷，腰膝酸软，小便清长，大便稀溏，舌胖质暗，舌苔白滑，脉沉细。治宜温阳活血，处方：炙麻黄6 g，制附子 6 g，细辛 3 g，茯苓 15 g，桂枝 10 g，白术15 g，红花 12 g，桃仁10 g，杏仁10 g，川芎12 g，郁金12 g。

中医学认为：本病多本虚标实，本虚为心肺气虚，进而发展为心肺阳虚。气虚生痰，阳虚停饮，因此治则上应该急则治其标，化痰活血为法，使气道之气机通畅，缓则治其本，治法上宜扶正固本、活血化瘀、化痰利水。

3 病案举例

患者，女，62岁，2009年11月10日初诊。主诉：阵发性心慌气短、下肢水肿5 a余，加重1个月。现病史：患者近5 a来经常出现心慌气短，下肢水肿，在某医院诊断为慢性支气管炎、肺气肿、肺心病，治疗常用抗菌消炎、氨茶碱，间断使用地高辛、利尿药，近1个月气喘加重，痰黏黄不易咳出，心悸气短，不能平卧。体格检查：咽部充血，口唇指甲发绀，肺部叩诊呈过清音，两肺中下部可闻及中小水泡音及散在哮鸣音，心律齐，HR 98次/min，肝肋下两指，下肢凹陷性水肿，舌质暗淡，苔黄腻，脉细数。辅助检查：CO2结合率40.5%，CO2分压60 mm Hg(1 mmHg=0.133 kPa)，氧分压70.5 mm Hg，WBC 11.5 ×109L－1，GRA 87%，L 13%。中医诊断：喘证，证属气虚血瘀，痰热蕴肺。治宜益气化瘀、清肺化痰，处方：生黄芪 15 g，党参 20 g，三棱 12 g，莪术 12 g，炙麻黄 5 g，杏仁 10 g，生石膏30 g，泽兰15 g，泽泻 15 g，鱼腥草20 g。水煎服。11月17日二诊：咳喘减轻，唇甲紫绀减轻，水肿消减，两肺啰音减少，HR 90次/min，舌质暗淡，舌苔黄，脉细数，上方继服。11月27日三诊：休息时无气喘，活动后略有气短，纳可，睡眠好，舌质略暗而淡，舌苔薄黄，脉沉细，两肺低有散在啰音，HR 70次/min，下肢水肿消退，以扶正为主，辅以祛邪。给予益气养血、化瘀化痰法治疗，处方：生黄芪 30 g，党参 20 g，当归 15 g，茯苓 15 g，丹参 15 g，赤芍10 g，红花10 g，前胡12 g，紫苑10 g，百部 15 g，桔梗16 g。水煎服。

按患者年逾六旬，咳嗽气喘25 a，活动后气短、憋气，均为气虚之象。患者舌质紫暗，口唇指甲发绀，为血瘀;痰黄不易咳出，舌苔黄腻，脉沉数，咽部充血，为痰热蕴肺。故以生黄芪、党参益气，三棱、莪术、红花、丹参、赤芍活血养血，炙麻黄、杏仁、紫苑、款冬花宣肺，生石膏、桂枝、鱼腥草清热解毒，以增强标本兼治之力。

4 讨论

肺源性心脏病属中医学“喘证”“肺胀”“水肿”范畴，为多种慢性肺系疾病反复发作，迁延不愈所致，一般需10 a余方可生成。病变部位首先在肺，继而累及脾、肾，末期病可及心，其病理因素主要是痰浊、水饮、瘀血，其中“瘀血”为患尤应重视，如《丹溪心法》曰：“肺胀有嗽，或左或右，不得眠，此痰夹瘀，血碍气而病。”《痰瘀相关论》［2］亦曰：“须知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血而痰水自消。”故瘀血去，则痰易消、饮易化，事半功倍。其致瘀之由为因虚血瘀，血滞血瘀，寒凝血瘀，痰阻血瘀等，瘀血既是疾病发展过程中必然的病理产物，又是加重疾病的重要原因。现代医学认为，机体长期处于缺氧状态，使肾脏释放促红细胞生成素增多，造成红细胞生成增加，红细胞压积也随之提高;另外，反复呼吸道感染可引起血浆黏度增加，肾素－血管紧张素－醛固酮系统激活，导致全身血管收缩，肺循环动力学障碍，加重高凝状态，并引起血管内血流阻力增加，组织有效循环不足，形成微循环障碍等。上述病理变化此皆可归属于“血瘀”范畴，故在理气、化痰、益气、温阳等基础上采取活血化瘀法，能降低血黏度和循环压力，改善缺氧缺血，减轻肺水肿，达到改善肺循环、心功能的目的。临床多选用如川芎、桃仁、红花、丹参、当归、郁金、水蛭等活血化瘀药物，此类药物既能行血滞，又能化湿浊。其中丹参味苦，性寒，功能活瘀血，生新血，凉血安神，前人有“一味丹参饮，功同四物汤”之说，对血瘀而微有热象者尤为适宜;三棱、莪术行气破血;红花可祛瘀生新。现代药理实验［3］证实：川芎具有抑制血小板集聚、扩张血管、改善微循环;降低毛细血管通透性，减少肺血管阻力，从而降低肺动脉压;缓解肺血管平滑肌痉挛等多重作用。

综上所述，临床观察表明：在常规抗感染、平喘、吸氧等治疗措施的基础上给予活血化瘀药物，以纠正高凝状态是必要措施，可明显降低肺心病患者的血黏度，降低肺动脉高压，改善微循环，增强肺心病患者的临床疗效，提高生活质量等。

［1］中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南［J］.中华内科杂志，2002，41(9)：640 －646.

［2］董汉良.痰瘀相关论［M］.北京：中国中医药出版社，2011：64.

［3］翁维主.中医活血化瘀治疗疑难病［M］.北京：金盾出版社，2011：40.

R541.5

B

10.3969/j.issn.1001 －6910.2012.09.020

1001－6910(2012)09－0038－02

(本文承蒙周庆伟教授指导，特此谢忱!)

2012－03－23;

2012－05－14

(编辑 马 虹)

·药学研究·