胆心综合征的中西医结合治疗

2012-01-23马慧发

中国中西医结合外科杂志 2012年2期

马慧发

天津市天和医院普通外科（天津300050）

胆心综合征是指由胆道疾病(包括急、慢性胆囊炎，肝内胆管、胆道或胆囊结石等)引起的冠状动脉供血不足、心脏功能失调以及心电图异常的临床综合征。目前认为，胆心综合征有两种类型，一是胆道系统有疾病而心脏并无器质性病变，一是既有胆系疾病又有冠心病，后一种情况在中老年人中多见。其心脏症状的严重程度与胆道疾病病情呈正相关,心脏症状随胆道疾病的控制或治愈而缓解甚至完全恢复。该综合征的发生率各家报道不一，但误诊率高，应引起临床医师的重视。

1 病因病机

早在1881年，俄国医师Симановски第一个提出胆囊与心脏之间存在神经反射性联系。1909年，Babcok 报道心脏病合并胆石症有显著高的发病率, 而心脏症状有心律不齐和前胸压迫感,若胆囊疾病减轻则心脏症状也得到改善。首先提出了胆心综合征的概念[1,2]。

1.1 胆道高压神经反射学说心脏和胆囊在T4～T5 脊神经处存在交叉。当胆道疾患所致胆囊胆道压力增高或胆道受到牵拉时,可通过脊髓同节神经反射刺激该处的迷走神经,再传入脑干网状结构,累积后再经迷走神经反射传至冠状动脉,引起其痉挛、收缩,使冠脉流量减少,导致心肌缺氧,从而诱发心绞痛、心肌梗塞。由于迷走神经反射可引起心肌电活动紊乱,故可发生心动过缓、传导阻滞，严重时发生阿斯综合征[3]。

1.2 感染中毒及电解质紊乱学说由于感染及胆道高压,毒素的吸收,水、电解质尤其是钾的失调及酸碱平衡的紊乱,导致心肌代谢及电活动紊乱和冠状血管痉挛,从而引起心绞痛和心律失常[4]。

1.3 胆道-心脏内分泌学说近年来研究证实，心血管系统具有多种内分泌功能, 胆系疾病可使之产生多种生物活性物质释放入血，进而对心脏产生影响。

1.4 其他胆固醇的增高是形成胆石症和动脉粥样硬化的基础，胆盐的刺激也可直接作用于心脏传导系统, 引起各种心律失常。剧烈的疼痛可反射性地引起心率变慢，血压下降，冠状动脉供血量减少[5]。

祖国医学虽无胆心综合征的记载, 但早已有类似描述:“胆足少阳之脉……是动则病口苦,善太息,心胁痛不能转侧……是为阳厥”(«灵枢·经脉篇») ,“心腹痛者,腑脏虚弱……邪气发作,与正气相击,上冲于心则心痛,下攻于腹则腹痛,上下相攻,故心腹绞痛,气不得息”(«诸病源候论·心腹痛候»)。可见本病基本属于中医的“胆心痛”、“心腹痛”、“心胁痛”的范围[6]。心藏神, 主血脉; 胆主贮存和疏泄胆汁、主决断。五脏六腑之气血有赖于胆的疏泄作用[7]。在病理变化时, 若胆气结滞, 胆气虚弱, 胆系郁热, 甚至胆邪犯心等病理因素的影响下, 导致少阳气机不舒, 肝胆疏泄失常, 由气及血, 气血闭阻,因而胆心绞痛俱作。可见, 胆病是因,引发胆心俱病是果[6]。

2 临床表现

2.1 症状胆道症状主要表现为胆绞痛、上腹不适、肩背部酸痛及嗳气腹胀等; 冠心病症状主要表现为心前区疼痛、憋闷、心悸、烦躁不安等。心前区疼痛常在饱餐后发作，疼痛呈针刺样,由上腹到心脏部位的放射痛,持续时间较长，达30～40 min，甚至10余小时。与冠心病心绞痛不同的是, 不产生恐惧感和濒死感[8],含服硝酸甘油可能无效，而应用解痉药及止痛药常有效。

2.2 心律失常以窦性心律失常、过早搏动多见，偶可诱发房颤及阵发性室上性心动过速，当胆道疾病治愈后,上述心律失常可消失。

2.3 心电图改变约1/3患者可出现房室传导阻滞、非特异性的ST段压低和T波低平或倒置、U 波增高等。心脏彩超、心肌酶学检查无异常[9]。

3 诊断

胆心综合征在术前不易确诊,多数情况下是手术后或积极有效的胆道治疗后心脏症状消失，才反过来帮助确诊的。凡有胆道疾患病人出现上述心血管病表现，不能用其他原因解释者，尤其是冠心病症状与胆道症状相伴出现时，更应考虑胆心综合征。

4 治疗

本病宜采取中西医结合的治疗方法，尤其对于非手术治疗患者，配合中医辨证治疗，可显示较大的优越性。

4.1 手术治疗因胆心综合征的病因在胆,故去除病因可有效治疗本病。有报道，胆道手术治疗胆心综合征治愈率达93.4%[10]。对于有手术指征的胆道疾病患者合并心脏症状时,不是手术的禁忌证而是适应证。对于心脏症状严重患者, 应通过积极的术前准备,包括抗感染、利胆、纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调，重点是维护心脏功能，扩冠、营养心肌、纠正心律失常等[11],争取尽快改善症状及心功能,提高心脏对手术的耐受性。

4.2 非手术治疗年老体弱不能耐受手术者, 可采用非手术治疗。除予抗感染、利胆治疗外, 还应同时选择钙拮抗药治疗。钙拮抗药不仅可以扩张冠状动脉,缓解其痉挛, 还可解除内脏平滑肌的痉挛, 缓解胆绞痛,总有效率92.5%。在B超导向下行经皮肝、胆囊穿刺引流术和中药进行治疗,可获得满意结果[12]。

4.3 中药治疗目前对胆心综合征尚无统一辨证标准,分型较多且不统一。病患起因于胆,影响及心,故辨证须从胆、心两脏出发,从胆论治。明代李梴在«医学入门»中载:“心与胆相通, 心病怔忡,宜温胆为主”[7]。综合胆心的发病过程, 痰、火、气、郁是二者同病的关键[13]。结合各医家观点，大致可将本病归纳划分以下四类证候：(1)肝胆气郁、心脉痹阻型。本证多在情志不舒与进食油腻后发作, 右胁胀痛, 同时或随后出现左上胸刺痛, 伴发恶心呕吐、嗳气呃逆。舌淡紫, 脉弦紧。治宜疏肝利胆,通脉止痛。方选柴胡疏肝散、失笑散、金铃子散、丹参饮合而治之, 药用柴胡、芍药、川芎、香附、五灵脂、川楝子、玄胡、丹参、郁金、檀香等。(2)肝胆郁热,心脉壅滞型。患者素有胆囊炎、胆管炎等病史, 多在夜间或休息时发作。证见胸闷腹胀,自觉胆囊区灼热疼痛,在心前区同时会出现压榨性痛, 可见烦躁易怒, 便干尿黄, 口舌生疮。舌红苔黄, 脉弦数等。治宜清热解郁, 利胆宁心。方选清胆泻火汤( 天津南开医院经验方, 由柴胡、黄芩、半夏、山栀、木香、郁金、茵陈、大黄、芒硝组成) ,还需随证加入丹参、赤芍、龙胆草、青皮等味。(3)胆邪犯心,心脉受损型。胆系中有宿邪( 指结石、息肉、炎症等病理产物),胆病发作,胆邪上逆犯心,反射性引起冠脉收缩痉挛,故见胆心同病之证，右上腹疼痛甚或有炸裂感, 痛及肩背, 继而左胸憋闷疼痛难忍, 伴心律不规则, 心电图异常。舌质紫暗苔薄, 脉结沉弦。治以祛邪利胆, 行气活血止痛。用大柴胡汤、四金汤、丹参饮等合方施治, 药如柴胡、黄芩、大黄、金钱草、郁金、枳实、丹参、鸡内金、金铃子、海金沙等。(4)胆气虚弱, 痰湿闭阻型。患者情绪忧郁、紧张、胆怯, 易惊善恐, 失眠多梦, 多有形体肥胖多痰,血脂胆固醇异常。证见胆囊区及心前区闷胀不适,疼痛时作,胸宇闷塞, 食少神疲。舌淡苔腻, 脉虚弦。治宜祛痰化浊、理气利胆。方选柴芍六君子汤合瓜蒌薤白桂枝汤之类加减, 药用柴胡、白芍、党参、白术、茯苓、半夏、木香、砂仁、瓜蒌壳、薤白、桂枝、台乌等[14]。其中柴胡疏肝利胆, 金钱草、连翘、青皮、郁金可促进胆囊收缩, 有利于胆汁排泄, 发挥利胆功效。龙齿、炙甘草养心镇心,安神定悸。瓜蒌、苏梗宽胸除满。鸡内金、神曲、山楂, 消食导滞化积。现代药理研究证实葛根、黄连可治疗室性早搏, 有抗心律失常作用。龙眼肉对房性早搏有一定疗效[15]。通观中药治疗胆心综合征, 计有理气通络、畅通心脉; 泻火利湿、疏通气机; 理气化痰、泄浊通阴;益气通脉、养心安神; 宣痹散寒、温阳通脉诸法。其中理气通络, 泻火利湿, 益气化痰为临床常用之法。

4.4 针刺近年有报道,采用头皮针配合体穴按压治疗该病，总有效率为91.3%[16]。采用顶中线针刺,主要是取其平肝息风、疏经通络之功效。率谷透角孙及颞前、后线针刺主要是疏通少阻胆经之经气, 焦氏头针之胃区及胸腔区主要是对症治疗心慌心悸及胸胁胀满,胁痛等症状,选取心俞、肝俞、胆俞、脾俞、至阳、膻中、巨阙、中脘等与疾病有关的体穴按压,主要是通过手法来疏通四肢百骸之气,并有针对性地疏通肝、胆、心包之经气。

综上所述，胆心综合征, 胆病为本, 心病为标, 疏利胆腑往往心脏病亦除。但是胆系疾病引起心绞痛发作, 往往是在冠状动脉粥样硬化或狭窄的基础上发病, 故应标本同治[7]。因此，以辨证与辨病相结合之原则指导胆心综合征的治疗,与西医治疗相结合，具有广阔前景, 值得进一步研究探讨。

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