外科治疗陈旧性下肢动脉栓塞25例

卢惟钦，蒋劲松，杨光唯，来集富，卢凯平

浙江省人民医院血管外科（杭州 310014）

下肢动脉栓塞是外科较常见的急症重症，常起病急骤，病情进展较快，可威胁生命。早期诊断及早期治疗对于挽救患肢有重要意义，但部分病人由于各种原因未得到及时诊断、治疗。我院自2007年3月—2011年6月，共收治25例陈旧性下肢动脉栓塞病人，疗效较满意，总结分析如下。

1 临床资料

本组共25 例，男20 例，女5 例；年龄55～87 岁，平均72 岁。病程5～52 d，平均13 d。起病均有不同程度的下肢疼痛、麻木、发冷等症状。左下肢14例，右下肢11 例。患肢皮肤温度降低，足背动脉均未触及，足趾坏疽2例，小腿坏疽3例。均行CT下肢动脉血管成像,明确栓塞部位：股动脉16例，腘动脉9例。25例均伴有心脑血管疾病，其中房颤22例、高血压18例、冠心病6例、风心病3例、陈旧性脑梗死3例、陈旧性心肌梗死2例、慢性支气管炎肺心病并感染1例。

2 治疗方法

2.1 手术操作方法 手术采用局部麻醉，术中肝素0.8 mg/kg 全身抗凝。采用股上部切口，暴露股浅、股深和股总动脉，切开股总动脉。采用不同型号的Fogarty 导管，以先近侧后远侧的顺序插入拖拉栓子，拖拉一般不超过3次，以防血管内膜损伤。取栓后用5-0 Prolene线连续缝合股动脉切口，再直视下穿刺股总动脉，置入6F血管鞘行血管造影。造影后显示原栓塞段血管仍闭塞或有>70%的血管狭窄者，我们使用5F 单弯导管配合0.035 超滑泥鳅导丝，通过狭窄闭塞段后予球囊扩张。扩张后再行造影，如仍有严重狭窄行支架植入。

2.2 手术结果 15例患肢有血栓取出，取栓后远段股动脉明显溢血。10例患肢无血栓取出，或有血栓取出，但股动脉远端溢血差。12例造影后显示原栓塞部位血栓消失，血流通畅。11例造影后显示原栓塞段血管仍闭塞或有>70%的血管狭窄，予球囊扩张。扩张后再行造影，6 例扩张后血管腔狭窄闭塞段消失，血流通畅，5例股动脉仍有严重狭窄行支架植入。2 例由于取栓失败且导丝无法下行，远端没有良好的动脉流出道，放弃手术。

2.3 术后治疗 所有病例术后低分子肝素抗凝，同时予前列地尔扩血管、祛聚、抗炎、胃制酸剂等药物治疗。22例房颤病人出院后口服华法林片抗凝。

3 结果

本组25例中，5例术前即有足趾及小腿坏死，行截肢手术，其中1例因合并有肺心病、严重肺部感染于围手术期死亡。20例保肢成功，术后患肢皮温上升，下肢疼痛、麻木症状缓解。5例术后随访患肢有感觉异常，2例行走时患肢有沉重感。

4 讨论

下肢动脉栓塞是指从心脏或近端动脉壁脱落，或外界进入动脉的栓子阻塞远端动脉血流，导致下肢缺血和坏死。最常见原因是心源性伴房颤[1]，本组25 例中有22 例伴有房颤。其次是动脉粥样硬化斑块脱落，主动脉瘤附壁血栓脱落目前也逐渐增多[2]。肢体缺血的时间越长、血栓与动脉壁粘连越紧密，栓塞的部位越高，取栓越困难[3]。本组平均病程13 d，最长达52 d，增加了外科治疗的难度。

我们认为，陈旧性动脉栓塞的治疗关键，在于明确栓塞部位及远端血管流出道的通畅情况。本组25 例术前全部行CT 下肢动脉血管成像，以清晰地显示动脉栓塞的范围及远端动脉流出道的情况，这对于患肢是否可行腔内介入治疗，以及判断患肢的预后有重要意义。CT 下肢动脉血管成像还有助于动脉栓塞与下肢动脉硬化闭塞症相鉴别。动脉栓塞CT 血管造影可见动脉堵塞段齐头截断，侧支循环少；而动脉硬化闭塞伴血栓形成除闭塞段血管外，也可显示动脉壁有动脉硬化斑块，其余血管可有硬化狭窄等表现[4]。

在本组25例病人中，取栓成功的有12例。我们认为，只要肢体未出现大面积坏死，不论缺血时间多长，都应积极争取取栓治疗。对于肢端已坏疽，及时取栓可降低截肢平面。取栓时FORGATY导管扩张球囊后，回抽的力度不应过大，以免损伤动脉内皮细胞，诱发术后动脉血栓形成。本组中13 例取栓失败，其中11例我们成功施行了血管腔内治疗。血管腔内治疗创伤小，具有可重复性。下肢动脉栓塞病人多伴有严重的心脑血管疾病，无法耐受传统人工血管旁路手术及全身麻醉。血管腔内治疗可在局部麻醉下完成，对患者心、肺等全身脏器影响微小[5]。本组25例中22例伴有房颤，围手术期使用低分子肝素皮下注射抗凝，术后及出院后服用华法林片[6]。全部病例我们术后常规给予胃制酸剂、血管扩张剂、活血抗炎制剂、抗生素等治疗，有助于其早日恢复。术后加强心电监测、血气和肺部检查，注意预防肌肾综合征、缺血一再灌注损伤、筋膜室综合征[7]。

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