复杂静脉性溃疡的病因和个体化治疗

李彦州，温志国，杜丽苹，李晓健，赵松峰，胡 灵，梁德安

河南省洛阳市中心医院血管外科（洛阳 471009）

静脉性溃疡是下肢慢性静脉功能不全最严重、最主要的并发症，具有病程长、易复发、导致病残的特点，严重影响生活质量。因此，明确静脉性溃疡的病因是选择个体化治疗方案的关键。我科2008年7月—2010年10月收治25 例复杂静脉性溃疡，治疗效果显著，现报道如下。

1 临床资料

25 例27 条肢体，男19 例，女6 例；年龄18～70岁，平均51岁；病程1个月～6年，平均7个月。左下肢18 例，右下肢5 例，双下肢2 例。病位在内踝10例，外踝5例，小腿内侧8例，胫前4例。初发2例，反复发作大于2 次23 例。均有溃疡，肢体肿胀、沉重感，下肢浅静脉曲张，静脉性皮肤营养障碍，其中大面积皮肤色素沉着12例，淤滞性皮炎16例，皮肤纤维性硬化8 例。CEAP 临床分级均为C6 级；临床诊断为布-加综合征（隔膜型）4例，深静脉血栓后遗症6例，髂静脉受压综合征4例，原发性深静脉瓣膜功能不全5 例，先天性静脉畸形骨肥大综合征（Klippel-Trenaunay syndrome，KTS）1 例，静脉曲张术后、小腿交通静脉功能不全5 例。常规行彩超和静脉CT血管成像检查，8例行DSA检查。

2 方法

2.1 手术治疗 布-加综合征（隔膜型）4 例一期行介入球囊扩张治疗，7 d后二期行下肢浅静脉曲张剥脱、溃疡周围经皮缝扎术。深静脉血栓后遗症6 例行溃疡周围曲张静脉剥脱、溃疡周围经皮缝扎术，2例大隐静脉瓣膜有反流，行大隐静脉瓣膜带戒术。髂静脉受压综合征4例一期行髂总静脉受压处球囊扩张，其中1例植入支架，1周后二期行曲张静脉剥脱、溃疡周围经皮缝扎术。原发性深静脉瓣膜功能不全5 例行股浅静脉瓣膜修复、大隐静脉高位结扎剥脱、溃疡周围经皮缝扎术。KTS 1 例给予溃疡周围曲张静脉剥脱、溃疡周围经皮缝扎术。小腿交通静脉功能不全5 例行交通支筋膜下结扎、溃疡周围经皮缝扎术。溃疡面积大于2.0 cm×2.0 cm 者，行点状植皮术，共11例。术后7～10 d拆线，10～14 d经皮缝扎处拆线，术后每3 d换药一次，溃疡疮面外用生肌玉红油纱、重组人表皮生长因子。

2.2 药物治疗 术后常规应用活血化瘀、消肿药物10 d、，抗菌药物7～10 d。术后第1 d 开始服用活血通脉饮（丹参30 g，川芎15 g，赤芍30 g，当归15 g，土茯苓30 g，金银花30 g），1剂/d，早晚分服，2周为1疗程。口服地奥司明片（葛泰）每次2 片，2 次/d，时间1～2个月。

3 结果

25 例患者，布-加综合征4 例，深静脉血栓后遗症6例，髂静脉受压4例，原发性深静脉瓣膜功能不全5 例，KTS 1 例，小腿交通静脉功能不全5 例。溃疡面愈合时间为7～20 d，平均12 d。肢体浮肿消失22例，皮肤瘙痒消失16例。溃疡愈合后坚持穿着医用弹力袜，口服地奥司明片（葛泰）。随访6 个月～3年无1例溃疡复发，无1例浅静脉曲张复发，均能正常生活劳动。12 例皮肤色素沉着明显减轻，5 例劳累后出现轻度静脉性跛行，表现为肢体沉重、轻度浮肿，晨起或休息后症状均能消失。

4 讨论

静脉性溃疡作为一种临床综合征，可见于多种静脉疾病。如下肢静脉曲张、深静脉血栓形成后遗症、原发性下肢深静脉瓣膜功能不全、髂静脉受压综合征、下腔静脉阻塞综合征等疾病，发展到后期均可并发溃疡。复杂静脉性溃疡指反复发作和（或）多种病因并存的静脉性溃疡，临床上诊断和治疗比较困难。随着静脉疾病发病率逐年增加，静脉性溃疡发病率随之增加。由于初期肢体功能无明显影响，不被重视，随着静脉压力持续增高，出现肢体肿胀，浅静脉曲张，静脉性营养障碍，后期并发溃疡，导致病残，严重影响生活质量。

目前认为，静脉性溃疡的发病机理有两个方面，即持续的静脉高压和各种原因引起的炎症反应，其中前者在静脉性溃疡形成中起主要作用，后者是静脉性溃疡形成的重要因素。长期慢性静脉高压导致毛细血管循环功能不全，引起内皮细胞的损伤，白细胞的黏附激活、嵌入微循环，毛细血管扩张迂曲和通透性的增加，导致皮肤微循环结构和功能的改变，最终引起静脉性溃疡[1]。其治疗原则是纠正血流动力学异常，促进下肢静脉血液回流，消除淤血状态，改善组织的营养状况，防止溃疡的复发，提高患者的生活质量[2]。

下肢慢性静脉功能不全并发溃疡的治疗方法，主要有大隐静脉的高位结扎剥脱术、曲张静脉团切除术，深静脉瓣膜重建术，交通静脉结扎术，静脉腔内治疗，溃疡周围缝扎减压术，植皮术等。明确溃疡病因后，可选用一种或多种治疗方法，纠正深静脉、浅静脉和交通静脉功能不全，往往能达到根治的目的。我们的经验是，首先行彩超和静脉CT血管成像检查，综合判断，明确静脉性溃疡的病因，根据不同的病因选择个体化手术方案。

本组病例经影像学检查证实，布-加综合征4例，深静脉血栓后遗症6例，髂静脉受压综合征4例，原发性深静脉瓣膜功能不全5例，KTS 1例，小腿交通静脉功能不全5例。诊断对于选用有效的治疗方式有极大指导价值，根据不同病因多种手术方式联合应用，如布-加综合征和髂静脉受压综合征一期行腔内介入治疗，解决静脉回流受阻问题，二期行曲张静脉的剥脱术、溃疡周围缝扎减压术和植皮术。原发性深静脉瓣膜功能不全、深静脉血栓后遗症行股浅静脉或大隐静脉第一对瓣膜带戒术、曲张静脉剥脱术、溃疡周围缝扎减压术和植皮术，既从根本上解决静脉回流和（或）倒流的问题，又促进了溃疡的愈合，降低了溃疡的复发率，达到标本兼治的目的。

对于静脉性溃疡术后的药物和弹力袜治疗也不容忽视，尤其是围手术期中药的内服、外治疗法，具有显著的优势，能改善局部血液循环，促进炎性介质吸收，改善局部营养功能和修复肌肤的作用[3]，有利于溃疡愈合，提高临床疗效。中西医结合整体疗法综合治疗，对减轻肢体肿胀，改善静脉性跛行，促进溃疡愈合，防止溃疡复发有积极的作用。

[1]孙敏莉，张柏根. 下肢慢性静脉功能不全的原因与病理[J]. 中国中西医结合外科杂志，2009，15（4）：347-349.

[2]陈柏楠，秦红松，李彦州，等.肢体静脉功能障碍性疾病的中西医结合治疗[J]. 中国中西医结合外科杂志，2009，15（4）：351-354.

[3]陈柏楠，杜丽苹，刘政. 中西医结合静脉血栓栓塞性疾病诊疗手册[M]. 北京：中国中医药出版社，2009:14-15.