糖尿病合并坏死性筋膜炎11例中西医诊治体会

严豪杰，王 军，矫浩然，马红莲，徐 阳

糖尿病合并坏死性筋膜炎11例中西医诊治体会

严豪杰1，王 军2，矫浩然2，马红莲2，徐 阳2

目的：探讨糖尿病合并坏死性筋膜炎的诊断及治疗经验。方法：对11例糖尿病合并坏死性筋膜炎患者，采取中药辨证内服加局部外治，配合早期切开、清创引流、高压氧疗、控制血糖等综合治疗。结果：11例患者中治愈9例，截肢1例，死亡1例。结论：早期切开减压、清创引流、中药内服加外治及高压氧治疗，是治疗坏死性筋膜炎的有效方法。

坏死性筋膜炎；减压；清创；中药疗法；外治疗法

坏死性筋膜炎是一种较少见的严重软组织感染，死亡率高。在临床上以皮肤、皮下组织及浅深筋膜的进行性坏死为特征，一般不累及肌层。大多发生于腹部及会阴部等组织疏松部位，也可见于颈咽部。近年来，糖尿病患者出现下肢坏死性筋膜炎的报道越来越多。我院2008年6月—2010年6月，采用综合方法治疗糖尿病性下肢坏死性筋膜炎11例，现报道如下。

1 临床资料

本组共11例，男7例，女4例；年龄23～64岁，平均45岁。发病1～5 d，平均3 d。糖尿病0～20年，平均12年，病变发生于小腿5例，合并踝部延及足部6例。感染原因：局部外伤3例，虫咬2例，胼胝溃破2例，足癣1例，不明诱因3例。本组患者起病急，全身中毒症状严重，局部红、肿、热、痛，坏死沿深筋膜迅速扩散，发病48～72 h后，出现大小不一散在分布的血疱及皮下出血斑(4例)。9例发热，体温38.5～41.0℃。白细胞计数13.3×109～30.3×109/L。3例切开后有恶臭，皮下组织及筋膜坏疽并有气体。其余有较多淡血性液渗出，外观如水煮肉，呈土灰色或仅少许黑色瘀血，少有明显脓液形成。细菌培养为金黄色葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、铜绿假单孢菌、普通变形杆菌、真菌、厌氧菌等。

2 治疗方法

2.1 清疮术 将潜行皮缘充分切开，彻底清除坏死组织，包括坏死的皮下脂肪或浅筋膜。尽量保留皮肤，必须引流通畅。必要时可做多个切口，伤口敞开，3%双氧水冲洗，外用生肌膏纱条。术后勤换药，将坏死脱落组织随时去除。反复做脓液细菌培养，

以选择有效抗生素。

2.2 中药换药 伤口脓腐较多时，在伤口内撒用五五丹（熟石膏、升丹）；伤口脓腐较少可用生肌橡皮膏(橡皮、生血余、生龟版、生石膏、炉甘石、麻油、黄蜡等)。当脓腐已去，开始肉芽生长期，为促使肉芽生长，外敷珠母粉(龙骨、煅牡蛎、珍珠母、海螵蛸、冰片等)和生肌橡皮膏纱条[1]。

2.3 点状植皮法 疮面肉芽组织生长良好，肉芽鲜活、分泌物减少为植皮的良好时机。用生理盐水棉球轻擦拭疮面，去除分泌物，也可用刮匙搔刮创面，使创面新鲜。供皮区局麻下用针尖挑起皮肤，锐刀切下点状皮片直径约0.2～0.3 cm，置于疮面上，皮片间距0.5 cm，外置网眼纱布，四周固定，再敷以生肌象皮膏纱条。2 d后更换生肌象皮膏纱条，3～4 d后揭去网眼纱布。如皮片变白、周围有一暗红色圈，则表明皮片已成活，以后每日更换生肌象皮膏纱条[2]。

2.4 辨证施治 热毒湿盛型：证见初起恶寒发热，患处局部肿胀疼痛，皮色紫红成点状，从中心点迅速向四周扩散，疮顶色灰黑，切开后脓浊秽，味臭难闻，痛剧不止。舌红苔黄腻，脉弦滑。治宜清热泻火，解毒利湿。方用黄连解毒汤和萆薢化毒汤加减。

毒入营血型：证见局部肿胀，疮部疼痛难忍，疮周高度水肿发亮，迅速呈紫暗色，间有血泡，肌肉腐烂：切开创面，坏死筋膜色灰暗，脓似粉浆污水，气味恶臭，脓液稀薄，混有气泡滋出；伴壮热头痛，神昏谵语，气促，烦躁不安，呃逆呕吐。舌红绛，苔少，脉弦数。治宜凉血解毒，清热利湿。方用犀角地黄汤和黄连解毒汤加减。兼瘀血阻塞者可加全蝎、蜈蚣、山甲等。

气阴两虚型：证见发热畏寒、疮部疼痛难忍、切开伤面坏死筋膜色灰暗、脓似粉浆污水、气味恶臭、脓腐难脱或肉芽淡红、脓水清稀、疮面久不敛口，伴阴液不足表现。舌淡红，苔薄白，脉濡细。治宜益气养阴、和营解毒。组成：黄芪、人参、石斛、玄参、丹参、牛膝、地丁、白芍等。兼瘀血阻塞者可加全蝎、蜈蚣、山甲等[3]。

2.5 抗生素治疗 早期联合足量应用抗需氧菌药物和抗厌氧菌药物，随着病情变化，及时根据脓液细菌培养和药敏结果进行调整。细菌培养尚无结果时，选用抗菌谱较广的药物，或两种抗生素联合使用。

2.6 全身治疗 早期大剂量胰岛素控制血糖，随着病情变化及时调整用量，纠正酮症及电解质紊乱；间断补充白蛋白、新鲜血，防止脓毒性休克；早期高压氧治疗。

3 治疗结果

3.1 疗效标准 伤口愈合良好，不影响机体生理功能，经随访无复发者为痊愈。治疗期间感染未能得到有效控制为无效。截肢：全身情况极差，感染继续扩展。

3.2 结果 本组11例中，治愈9例，截肢1例，死亡1例。治疗时间28～168 d，平均69 d。

4 讨论

坏死性筋膜炎属于中医学“烂疔”、“脱囊”范畴。中医认为，“毒邪聚于肌肤，初起头小，红肿明显，边界不清，后皮湿烂，身热，或神昏谵语，死不治”。本病多见于体弱多病又有外伤者，因素体虚弱，卫外不固，气血虚损，又外伤染毒，故易“内陷”，即出现脓毒败血症。如不及时治疗，病变继续扩大，则皮色暗紫，随之坏死。本病特点是，皮下脂肪和筋膜潜行坏死扩大，但不累及肌肉。

点状植皮方法与西医植皮方法不完全相同，植皮时不需要切除疮面的肉芽组织，不需要严格的无菌条件，只需将皮片置于肉芽组织表面即可。这种方法治疗感染性溃疡及较难愈合的慢性溃疡疮面，可加速伤口愈合。此方法简便，疗效显著，缩短了创面愈合的时间。

本组坏死性筋膜炎多发生于下肢、小腿及足部，患者伴有糖尿病，严重者伴有贫血、低蛋白血症、糖尿病酮症、肝肾功能不全、高血压病等，少数合并有下肢静脉功能不全。患者多有长期大剂量抗生素治疗史，2次以上清创及切开引流手术，但均不能有效阻止创面慢性扩展蔓延。创面一般仅累及有微小创伤的肢体，病程短者仅累及创伤附近的一部分；病程长者则沿创伤部位向肢体远近端蔓延，并累及整个肢体。局部分泌物细菌学检查，有金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、绿脓杆菌、变形杆菌、ß-溶血性链球菌等常见革兰氏阳、阴性菌，有少数可发现厌氧菌。药物敏感实验显示，所培养出的细菌对大多数抗生素均不敏感。血培养无阳性结果。我们体会，积极治疗糖尿病，改善全身营养状态及各重要脏器功能是前提。适当抗感染治疗是保障。潜在性创面周缘皮下腔隙彻底切开引流是关键。外科清创结合祛腐生肌、清创疗法等是治愈本病的最佳方案。

对于重症病例，充分的营养支持治疗以及及时防治院内感染是非常关键的，需在早期重症监护的同时，进行积极的补液、镇痛治疗[4]。高压氧治疗的作用是，提高白细胞的杀伤能力、杀灭某些厌氧菌、减轻组织水肿、刺激成纤维细胞生长、促进胶原形成，可以作为一种辅助治疗[5]，可提高组织的含氧量，促进侧支循环，加快组织愈合，对感染的控制有一定疗效。

[1]刘宝生，魏子冬，张庚扬，等.中西医结合治疗急性坏死性筋膜炎的临床研究[J].天津中医，2001，18（5）：4-6.

[2]张学勇.点状植皮在难愈性溃疡治疗中的应用 [J].中国中医急症，2008，17(6)：859．

[3]张庚扬，王军.中西医结合疡科学[M].武汉：华中科技大学出版社，2009：135-139．

[4]Kihiczak GG，Schwartz RA，Kapila R.Necrotizing fasciitis：a dead⁃ly infection[J].J Eur Acad Dermatol Venereol，2006，20(4)：365-369．

[5]Jallali N，Withey S，Butler PE.Hyperbaric oxygen as adjuvant ther⁃apy in the management of necrotizing fasciitis[J].Am J Surg，2005，189(4)：462-466．

（收稿：2011-11-06 修回：2011-12-26）

（责任编辑 张庚扬）

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1007-6948(2012)02-0173-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2012.02.024

1.天津中医药大学（天津 300073）

2.天津中医药大学第一附属医院外科（天津 300193）