22例二尖瓣人工瓣环成形术临床分析

王 有，王 巍，张秀和，张柏民，姜亦忠，林柏松

（吉林大学中日联谊医院 心脏外科，吉林 长春 130033）

22例二尖瓣人工瓣环成形术临床分析

王 有，王 巍，张秀和，张柏民，姜亦忠，林柏松＊

（吉林大学中日联谊医院 心脏外科，吉林 长春 130033）

＊通讯作者

目前外科手术治疗二尖瓣关闭不全主要有两种基本术式：二尖瓣成形和二尖瓣置换。较之二尖瓣置换术，二尖瓣成形术保留了正常的瓣叶和瓣下结构，通过修复二尖瓣及其附属结构，可以更好地保留左心室形态结构，术后无需终生抗凝治疗，减少抗凝相关并发症发生，降低感染性心内膜炎发生率，患者远期生存率更高。目前，二尖瓣成形术包括多种术式，其适用范围亦各不相同，但二尖瓣瓣环成形术被认为是二尖瓣成型术的基石。不管瓣叶、腱索、乳头肌应用什么成形办法，大多数二尖瓣关闭不全行成形术时都会涉及瓣环成型。我院对自2009年10月至2011年1月的22例二尖瓣关闭不全患者行二尖瓣人工瓣环成形术，取得满意的临床效果。

1 临床资料

本组患者共22例，男14例，女8例，年龄45.5±11.3（28-63）岁。本组病例退行性二尖瓣关闭不全15例、风湿性心脏病主动脉瓣病变合并二尖瓣关闭不全2例、缺血性二尖瓣关闭不全2例、感染性心内膜炎致二尖瓣关闭不全3例。合并三尖瓣关闭不全5例、心房颤动2例、冠心病三支病变2例、感染性心内膜炎3例。术前超声心动图测量：左房直径46.21±8.38（38.8-73.2）mm，左室舒张末直径58.82±9.33（46.5-73.5）mm。二尖瓣反流程度，中度6例，重度16例，二尖瓣返流面积13.32±6.33（5.2～25.9cm2）。术前心功能（NYHA分级），Ⅳ级2例，Ⅲ级7例，Ⅱ级8例，Ⅰ级5例。二尖瓣前瓣叶及腱索异常8例，后瓣叶及腱索异常14例，患者均有不等程度的二尖瓣瓣环扩大。

本组22例患者均在全麻、低温体外循环下进行，经胸骨正中切口，其中经右心房－房间隔切口18例，经左房切口4例。显露二尖瓣，直视下探查二尖瓣瓣叶、腱索及乳头肌，先针对二尖瓣的瓣叶及瓣下结构的病理改变做瓣膜成形术：瓣叶切除成形3例，双孔法二尖瓣成形2例，人工腱索及腱索转移2例，交界成形3例。然后行人工瓣环成形术：根据大瓣面积选择合适型号的人工瓣环行间断褥式缝合。使用硬环20例，软质环2例。纠治完成后行左室注水试验，观察二尖瓣成形效果。心脏复跳后均经食道超声心动图检查，确保返流在3cm2以内。同期行主动脉瓣置换2例，三尖瓣成形术5例，房颤射频消融术1例，冠状动脉搭桥术2例。

本组患者围手术期无死亡，均康复出院。患者术后经胸心脏超声心动图检查示：无返流或极轻微返流15例（68.2%），轻微返流4例（18.2%），中度返流3例（13.6%）；左房内径有明显减小，左室舒张末期内径明显减小。术后随访22例，随访6-21个月，其中心功能（NYHA标准）Ⅰ级为19例，Ⅱ级为3例。复查心脏超声心动图显示无返流或极轻微返流17例，轻微返流3例，中度返流2例。随访期间患者均未出现二尖瓣返流进行性加重、血栓栓塞、出血、心内膜炎等严重并发症。

3 讨论

二尖瓣关闭不全是心脏外科常见病之一。二尖瓣病变手术方式主要有二尖瓣置换和二尖瓣成形术。临床及实验研究显示，二尖瓣成形术与二尖瓣置换术相比，有许多优点：①保留瓣膜及瓣下结构，通过修复二尖瓣及其附属结构，可以更好地保留左心室形态结构，手术死亡率低，疗效满意［1］。有文献报道二尖瓣成形术的死亡率为0-6.1%，低于二尖瓣置换术的1.8%-18.1%［2］。②二尖瓣成形病人术后无需终生抗凝治疗，只需要抗凝3个月，术后血栓形成、出血及抗凝有关的并发症的发生率低。据文献报道［3］，二尖瓣成形组6年免于血栓发生率为92%，而二尖瓣置换组为82%-85%。③降低感染性心内膜炎发生率。④减少了儿童患者成年后再次换瓣的可能性。目前，随着二尖瓣成形术逐渐成熟，只要二尖瓣有功能的前瓣存在，二尖瓣成形术已成为治疗二尖瓣关闭不全的的首选方案。

目前退行性二尖瓣关闭不全是二尖瓣成形术中最常见的病因，本组二尖瓣退行性病变占二尖瓣关闭不全的68.18%。其病理改变为二尖瓣前叶或后叶部分腱索断裂致二尖瓣脱垂，且大部分合并合并瓣环扩大，此类患者是二尖瓣成形术的最佳适应证。且手术成功率高且疗效较稳定，再次手术率极低，10年再手术率仅为2%［4］。本组患者均合并瓣环扩大，我们在行瓣叶成型后，加用人工瓣环以确保成形效果。

对于恢复二尖瓣瓣叶的生理功能，本组主要采用的方法有：①瓣叶部分切除缝合法。对于后瓣脱垂者，多使用切除相应的病变瓣叶切缘缝合，放置人工环。本组后叶脱垂2例采用矩形切除脱垂瓣叶及附属的腱索，切缘缝合，一般不超过整个瓣叶的1／3的范围，并以人工二尖瓣环固定，术后疗效满意；前瓣虽然只占瓣周的35%-45%，但其面积与后叶面积相当，承担着主要功能，前叶脱垂的修复相对于后叶而言，技术更复杂，修复成功率偏低［5，6］。本组前叶脱垂1例，我们采用三角形切除。②交界成型法：包括交界切开和交界环缩法。我们有3例患者采用交界环缩法，后放置人工二尖瓣环，疗效明显。③腱索转移及人工腱索替代法。本组2例腱索断裂患者，分别采用了腱索修复和人工腱索植入法。④双孔成型法。在本组2例患者采用了双孔技术，我们在二尖瓣双孔成形术的同时放置合适的人工二尖瓣环，从而达到控制瓣环扩大，降低缝合部位张力的目的，术后复查效果满意。

本组患者出院前、出院后3个月、6个月均进行经胸超声心动图检查。较之术前，二尖瓣反流面积明显减少，随访效果满意；左房内径和左室舒张末内径明显缩小，说明左室收缩功能明显增强。目前仍在继续随访中。

对于二尖瓣成形术我们的体会有以下几点：①加强术者对二尖瓣的解剖形态及病理改变的认识，对病变类型及部位的准确判断，选择合适的手术方式，对提高二尖瓣成形的成功率非常关键。②术中注水试验、超声心动图检查是决定成形术后疗效重要评估指标。③人工瓣环是二尖瓣成形术的基石。无论瓣叶成形效果如何好，都应加行二尖瓣环植入术，可以大大提高疗效。

［1］Goldsmtth IR，LIP Gy，Pate IRL，et al.A propecrive study of changes in the quality of life patients following mitral valve repair and replacement［J］.Eru J Cardiothorac Surg，2001，20（5）：949.

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［4］Zalaquett R，Campla C，Cordova S，et al.Long-team results of repair surgery of degenerative mitral insufficiency［J］.Rev Med Chil，2003，131（12）：1355.

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1007－4287（2012）10－1927－02

王有为研究生，辽宁省北票市中心医院心血管内科副主任医师。

2012－08－19）