应用抗菌药物的基本原则

孙红霞 李晶

应用抗菌药物的基本原则

孙红霞 李晶

抗菌药物因其具有高效、广谱、低毒的作用而被广泛地应用于临床，对控制细菌感染及疾病流行起着积极有效的作用。为了最大程度地发挥抗菌作用，降低毒副作用减少细菌耐药性，合理应用并防止药源性疾病的发生，。因此抗菌药物在临床应用中应遵循的基本原则总结如下，供临床合理应用时参考。

1 严格掌握适应证

抗菌药物应用时必须具有明确的适应证。根据患者的临床症状、体征及血、尿常规等检查结果，初步诊断为细菌感染者以及经病原菌检查确诊为细菌感染者方有指证应用抗菌药物。由细菌、真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次氏体、及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指证应用抗菌药物，缺乏细菌及病原微生物感染的证据及病毒感染者均无指证应用抗菌药物［2］。要掌握病原菌对抗菌药物的敏感性，注意选用敏感率高的抗菌药物以提高疗效。发热原因不明者因抗菌药物使用后常使致病微生物不易检出，且临床表现不明显，影响临床确诊延误诊治，因此不宜应用抗菌药物。像腮腺炎、咽峡炎、上呼吸道感染等90%以上由病毒引起，因抗菌药物对病毒性感染无效，故一般不用抗菌药物。

应严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》的要求合理使用抗菌药物［3］，掌握不同抗菌药物的抗菌谱和应用指证并熟悉其不良反应，根据药敏试验的结果选择合适的抗菌药物。对病原菌明确为单一细菌感染时，尽量选用窄普的抗菌药物;混合细菌感染或病原菌尚不明确时可选用广谱抗菌药物。通常选用首选药物，当首选药物不能使用时可选用备选药物。还必须掌握药物的不良反应、体内过程和疗效之间的关系。长时间使用某种抗菌药物时，要警惕细菌二重感染和耐药菌株发生，在保证疗效的前提下，用药尽量小剂量、短疗程，治疗过程中要注意观察并及时调整用药方案。

2 按各种抗菌药的药代动力学和药效动力学相结合的原则制定合理的给药方案和疗程

为保证抗菌药物在体内能发挥最大药效杀灭感染灶病原菌，应根据各药的药动学、药效学的有关信息，结合患者的生理病理情况、病原菌种类及感染部位的感染程度，制定恰当的给药方案，包括药物品种选择、给药途径、剂量、间隔时间及疗程和联合用药。对一般感染首选口服药;严重感染已得到控制需维持给药时，可由静脉给药转换为口服给药，但中枢神经系统和血液系统的感染除外。青霉素类、头孢菌素类、红霉素、克林等消除半衰期短者，应一日多次给药，以维持药物有效的血药浓度。福喹诺酮类、氨基糖甙类、头孢曲松钠等半衰期较长者或有显著抗生素后效应者可一日给药一次或间隔时间更长(重症除外)。必须严格按照药品说明书规定的用法用量给药，剂量不能过大，也不能不足，剂量过小起不了治疗作用，反而可促使细菌产生耐药性;剂量过大不仅浪费药物资源且易诱发不良反应。抗菌药物一般继续应用至体温正常症状消退后2～3d后停药。

3 针对患者的生理、病理、免疫等状态而合理用药

新生儿体内酶系统发育不全，血浆蛋白结合药物的能力较弱和肾小球滤过率较低，故按体重应用抗菌药物后其血药特别是游离部分的浓度比年长儿和成年人为高，血浆半衰期也较长。老年人的血浆蛋白减少，肾功能也日益减退，致用同量抗菌药物后血药浓度较青壮年为高，血浆半衰期也延长。因此新生儿和老年人应用抗菌药物师应根据肾功能情况给予调整，用量宜偏小，如能定期检测血中峰、谷浓度则更为妥当。新生儿因肝药酶发育不全，易导致“灰婴综合征”，故禁用氯霉素。同时，在使用其他抗菌药物时，使用剂量宜按日龄调整。老年人因肝、肾等器官功能减退，用药后血药浓度偏高，半衰期延长，用药剂量及间隔时间均需根据个体情况调整。孕妇肝脏易受药物的损伤，宜避免采用四环素类和无味红霉素。氨基糖甙类可进入胎儿体循环中，孕妇应用后有损及胎儿耳蜗的功能，故孕妇应慎用或避免使用这类抗菌药物。妊娠期、哺乳期的妇女在选用药物时，除应调整剂量外，还应考虑对胎儿和婴儿的影响。

许多药物经肝代谢或经胆汁排出，而大多数可经肾排泄，因此，肝功能减退或肝病患者使用抗菌素的品种、剂量、间隔时间均应根据情况加以调整。肝功能减退时，对药物的代谢能力下降，导致血药浓度增高，毒性增加，应慎用或避免使用四环素类、氯霉素、无味红霉素、利福霉素类、两性霉素B等。故肝功能不全时，抗生素的具体方案，应根据实际情况加以考虑。

肾功能减退或肾功能不全时，肾脏的排泄量下降，可导致蓄积中毒。可根据血清尿素氮、血清肌酐、肌酐清除率调整药物剂量和给药次数。肾功能减退时，氯霉素、羧苄青霉素、两性霉素B等宜慎用或减量。四环素、万古霉素、磺胺药、头孢噻啶不宜应用。氨基糖甙类、多数头孢菌素类、部分青霉素类等在肾功能减退时的剂量应适当减少或给药间隔时间延长。给药方案应尽量做到个体化，最好多次测定血峰、谷浓度。

人体免疫功能低下或吞噬细胞性能与质量不足时，发生感染多数为革兰氏阴性杆菌引起，其中半数为多种抗菌药物耐药的绿脓杆菌等宜按药敏试验选用抗菌药物，如青霉素与氨基糖甙类或头孢菌素类的联合用药。在应用抗生素的同时，应尽最大努力使患者全身状况得到改善，以提高机体抵抗能力，如用物理方法降低患者过高的体温，改善饮食和多休息，纠正水、电解质和酸碱平衡失调，改善微循环，补充血容量，以及处理原发性疾病和局部病灶等。

4 抗菌药物的预防性应用要严格控制

选用适宜的抗菌药物如青霉素G防止风湿热复发和感染性心内膜炎于拔牙、扁桃体摘除、导尿等过程发生，以及防止烧伤后败血症，复合型外伤或创伤后引起的气性坏疽。为防止结肠手术后脆弱类杆菌、大肠埃希菌等感染可在手术前应用新霉素、卡那霉素等。一般不用抗菌药物预防昏迷休克患者的肺部并发症和清洁手术的术后感染。

5 抗生素的联合应用

联合应用抗生素的目的是发挥药物的协同作用以增加疗效，延迟或减少耐药菌的出现。对混合感染或不能做细菌学诊断的患者联合用药可大大扩大抗菌范围。联合用药可减少药量、毒副反应。

联合用药指证:病原菌尚未查明而又危及生命的严重感染，包括免疫缺陷及粒细胞缺乏者的严重感染;混合性感染，多个部位感染、难治性感染、二重感染、及需长时间用药又容易产生耐药的病例，以联合用药为宜，但要掌握剂量和疗程;单一药物不能控制的严重感染或混合感染如肠穿孔后腹膜炎，单一抗生素不能控制的感染性心内膜炎或败血症;明确诊断的急性细菌感染，在使用某种抗菌药物72h后临床效果不明显，或病情加重者，应分析原因，根据细菌学培养和药敏试验结果调整和联合使用抗菌药物［1］。

联合用药应注意:临床感染一般二药联合，必要时三药或四药联用。两种药联用可获得无关、相加、协同和拮抗四种效果。联合用药时宜选用具有协同作用或相加作用的抗菌药物，联合用药时应将毒性大的药物剂量减少，如两性霉素B与氟胞嘧啶治疗真菌感染时，抗真菌活性增强，使两性霉素B的剂量可相应的减少，同时使毒性反应减轻。抗菌药物大概分四类，一类繁殖期杀菌剂如β-内酰胺类;二类静止期杀菌剂如氨基糖苷类;三类速效抑菌药如大环内酯类;四类慢性抑菌药如磺胺药。第一、二类联合使用可产生增强作用，如青霉素与庆大霉素合用治疗肠球菌心内膜炎。第一、三类联合使用则出现疗效的拮抗作用如青霉素与四环素合用。第二、三类合用可获得增强或相加作用。第二、四类合用可出现无关作用。除注意上述各类药物的合理联合用药外，同时应避免毒性相同的抗菌药物联合应用，还应注意药物之间在药效学、药动学、理化性质之间的配伍禁忌与相互作用［4］。要想使抗菌药物联合应用后在体内达到协同作用，所选用抗菌药物的抗菌谱应尽可能广，尤其是病原菌尚未查明的严重感染，而且所选药物对病原菌具有良好活性及病原菌对所选抗菌药物无交叉耐药性，所选两种抗菌药物具有相似的药代动力学特性，用药后两药的体内过程同步进行，以利于发挥药物的协同作用。

［1］ 王辰《抗感染药物临床应用指南》．人民出版社，2007-6-1．

［2］ 《医院感染管理办法》卫生部令第48号令2006-7-26．

［3］ 《抗菌药物临床应用指导原则》卫医发【2004】285号．

［4］ 《药理学》中国医药科技出版社2000-4:176-182．

136500吉林省梨树县第一人民医院