组合型人工肾治疗糖尿病肾病所致尿毒症的临床观察

李佳

组合型人工肾治疗糖尿病肾病所致尿毒症的临床观察

李佳

目的 探讨组合型人工肾-血液透析加血液灌流(HD+HP)对糖尿病所致尿毒症患者血清中β2-微球蛋白(β2-MG)、同型半胱氨酸(tHcy)及全段甲状旁腺素(iPTH)的清除作用，并与单纯血液透析清除三者的效果相比较。方法 将28例糖尿病所致尿毒症患者随机分为实验组(15例)与对照组(13例);实验组患者于常规血液透析中增加一次血液灌流治疗，对照组单纯血液透析治疗;在透析及透析加灌流前后分别检测其β2-MG、tHcy、iPTH血清水平，结果 表明血液透析加灌流治疗后较治疗前明显降低(P＜0.01)且较单纯血液透析明显降低(P＜0.05)，而单纯血液透析前后血清三者水平没有改变(P＞0.05)。结论 组合型人工肾可以明显降低糖尿病所致尿毒症患者血清中β2-MG、tHcy、iPTH水平，从而改善患者的生活质量，减少营养不良、心血管疾病和异位钙化并发症的发生。

血液透析;组合型人工肾(血液透析加血液灌流);β2-微球蛋白;同型半胱氨酸;全段甲状旁腺素

糖尿病肾病(DN)是糖尿病患者最主要的微血管病变之一。据美国、日本及许多西欧国家统计数据表明，DN已经升为终末期肾脏病(ESRD)首位病因。目前，我国DN发病率亦呈上升趋势［1］。DN导致的尿毒症在透析人群中所占比例显著升高。尿毒症毒素按其分子量可分为小分子物质(分子量小于500D)，中分子物质(分子量500D至10000D之间)，和大分子物质(分子量大于10000D)。血液透析对小分子毒素的清除效果已得到充分肯定，而对与蛋白质结合的小分子毒素(如tHcy)及中大分子毒素(如β2-MG、iPTH等)则不能有效清除;正是这些不能被有效清除的毒素在尿毒症患者体内不断蓄积引起皮肤瘙痒、营养不良、失眠、肾性骨病和肌无力等并发症，影响了患者的生活质量并降低了其长期生存率。由于DN患者在尿毒症期体内的代谢紊乱较其他终末期肾脏病患者更严重，治疗上亦更棘手，而组合型人工肾(HD+HP)作为目前国内用于ESRD患者维持性血液透析并发症防治最常用的治疗方法，在DN导致尿毒症相关并发症治疗方面的研究较少，本文着重探讨组合型人工肾治疗DN导致尿毒症患者的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我科病情稳定，能进行常规血液透析的患者28例，原发病均为DN，其中男15例，女13例，年龄21～68岁，血液透析时间大于6个月，有失眠、皮肤瘙痒、纳差等症状，均为每周透析3次，每次4小时，血管通路均为自体动静脉内瘘。

1.2 实验分组 将患者随机分为两组:实验组即组合型人工肾治疗组15例;对照组即单纯血液透析组13例。均采用瑞典金宝AK95S透析机，日本尼普洛130G三醋酸纤维膜透析器，组合型人工肾治疗所用灌流器为珠海健帆生物科技有限公司HA130树脂血液灌流器。

1.3 方法

1.3.1 治疗方法 实验组在常规血液透析的基础上，将HA130型灌流器串联于透析器前，以200m l/min的血流量治疗2 h后取下灌流器，再以250 m l/min的血流量继续行血液透析2 h。对照组以250m l/min的血流量行单纯血液透析治疗4 h。两组均应用碳酸氢盐透析液，透析液流速为500 m l/min，均应用低分子肝素抗凝。

1.3.2 实验室检测指标 两种治疗当天，在治疗前后抽取检测β2-MG、tHcy、iPTH的血液标本。抽取标本后半小时内低温离心，分离出的血浆放置于-20℃备检，一周内检测，测定采用放射免疫法。

1.3.3 统计学方法 使用SPSS 10.0统计软件处理，其中计量资料用±s表示，组间比较用t检验，计数资料使用卡方检验，检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1 基本资料 两组患者肾功能及β2-MG、tHcy、iPTH等资料大致相同，差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.2 两组治疗方案结果

2.2.1 两组对患者体内 β2-MG、tHcy、iPTH清除情况:血液透析加灌流治疗后三者较治疗前明显降低(P＜0.01)且较单纯血液透析明显降低(P＜0.05)，而单纯血液透析前后血清三者水平没有改变(P＞0.05)，见表1。

表1 两组治疗前后血清iPTH、tHcy、β2-MG浓度变化(±s)指标 实验组 对照组33.4±6.8 32.2±6.0注:(1)与对照组治疗后比较P＜0.05，(2)与本组治疗前比较P＜0.01 556.3±294.4 462.8±357.1 tHcy 29.11±12.55 13.25±5.7(1)(2) 28.33±14.27 23.58±6.45 β2-MG 32.3±6.4 25.2±5.6(1)(2)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后iPTH 683.6±257.0 417.6±204.0(1)(2)

2.2.2 两组治疗中不良事件及其处理和治疗后患者临床症状改善情况:两组治疗中均未发生不良事件。组合型人工肾治疗后9例患者睡眠改善，13例患者食欲改善，5例皮肤瘙痒减轻。

3 讨论

β2-MG、tHcy和iPTH在糖尿病所致尿毒症患者体内都有较高的含量，是患者发生营养不良、心血管疾病和肾性骨病的重要因素。因此研究它们的清除方法，对减少并发症，减少死亡率，使患者很好的回归社会有着重要的意义。β2-MG为11815D由99个氨基酸组成的单链多肽的小分子球蛋白，它是引起患者淀粉样变和腕管综合征的主要毒素。tHcy分子量135D，由蛋氨酸去甲基后形成，是一种和蛋白结合的毒素，血液透析难以清除。DN所致尿毒症患者合并心脑血管疾病的发生率很高，且为其死亡的主要原因。近年来研究发现高同型半胱氨酸血症是其并发心血管疾病的独立危险因素。甲状旁腺素被认为是最重要的尿毒症毒素之一［2］。PTH在血循环中以四种形式存在:全段PTH(iPTH)，氨基末端PTH(N-PTH)，中段 PTH(M-PTH)及羧基末端 PTH(CPTH)，其中前两者具有生物活性。本次研究关注的即为iPTH，分子量约为8.4KD。人体内许多组织、器官都是iPTH的靶目标，因此过高的iPTH可导致体内广泛的功能紊乱和组织损伤，如广泛的软组织钙化、钙化防御、血管钙化、心肌钙化和功能异常，肾性骨病，神经系统功能紊乱等［3］。

血液透析主要对清除小分子毒素(＜500道尔顿)效果好，而对大、中分子物质清除效果差［4］。血液灌流是血液借助体外循环引入装有固态吸附剂的容器中，以吸附清除某些外源性或内源性毒物，达到血液净化的一种治疗方法［5～9］，不能清除水分、纠正电解质和酸碱失衡，对小分子毒素清除效果差。组合型人工肾是在血液透析器前串联HA树脂血液灌流器，利用弥散和吸附两种优势互补的血液净化方式，全面清除尿毒症患者体内的各种毒素，充分净化内环境，更好地起到肾替代治疗作用。在我们的研究中，对28位糖尿病所致尿毒症的患者分组进行单纯血液透析治疗和组合型人工肾治疗，结果表明，单纯血液透析难以有效清除β2-MG、tHcy、iPTH，而组合型人工肾可以明显降低糖尿病所致尿毒症患者血清中β2-MG、tHcy、iPTH水平，从而改善患者的生活质量，减少营养不良、心血管疾病和异位钙化并发症的发生，使患者更好的回归社会。

［1］王海燕.肾脏病学.3版.北京:人民卫生出版社，2008:1414.

［2］Massry SG，Coburn JW，Alfrey AC，et al.Pathogenesis of uremic toxicity.In:Massry SG＆ Glassock RJ(eds.):Textbook of Nephrology.3rd ed.Vol 2，Bortimore:Williams ＆ Wilkins，1995:1270-1324.

［3］王海燕.肾脏病学.3版.北京:人民卫生出版社，2008:1872.

［4］刘俊，刘志强.血液净化对慢性肾功能衰竭患者全段甲状旁腺素的影响.第一军医大学学报，2004，24(2):234.

［5］Foley RN，Parfrey PS，Samak MJ.Clinical epidemiology of cardiovascular disease in chronic renal disease.Am JKidney Dis，1998，32(3):112.

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473058 河南省南阳医专第一附属医院血液净化中心