抗结核药物致大疱性表皮松解型药疹一例

郭鹏 周明香 张宁 刘春利 陈海荣 宋蓓

患者，男性，54岁。2011年12月4日因“咳嗽、咯痰2月余”在当地就诊，行胸部CT检查见右肺上叶病变，内可见空洞，痰中查到抗酸杆菌2＋（1～9条抗酸杆菌/10视野），诊断为“肺结核”，遂应用2HRZE/4 HR方案抗结核治疗。2012年1月20日开始出现全身皮肤起红斑、丘疹，伴瘙痒，至当地胸科医院住院治疗，考虑为药疹，予以停用抗结核药物并给予葡萄糖酸钙、糖皮质激素等药物（具体药物名称及剂量不详）抗过敏治疗，效果不佳。2012年2月8日患者无明显诱因出现发热，最高体温达39℃，全身皮肤仍潮红、肿胀，并出现松弛性水疱、大疱，部分表皮剥脱，遂至山东大学齐鲁医院皮肤科就诊，考虑诊断为大疱性表皮松解型药疹、肺结核，建议至我院治疗。2012年2月9日门诊以“大疱性表皮松解型药疹、肺结核”收住入院。

入院时查体：体温36.9℃，心率88次/min，呼吸21次/min，血压132/69 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa），急性病容，神志清，精神差，平车推入病房，查体不合作。全身皮肤黏膜潮红、肿胀，有大片脱屑，部分表皮剥脱，皮肤糜烂、缺损。颜面部水肿，双眼有脓性分泌物溢出，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口唇轻度发绀，黏膜糜烂、结痂，可见有脓性分泌物。咽部充血，扁桃腺无肿大。胸廓无畸形，双侧呼吸动度均等，双肺触觉语颤正常，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心脏、腹部、神经查体未见异常。

实验室检查：2012年2月9日查肝功能和血液电解质：丙氨酸转氨酶127 U/L，天冬氨酸转氨酶46 U/L，γ－L－谷氨酰转移酶77 U/L（动态法），白蛋白26.9 g/L，钠135 mmol/L，钾4.4 mmol/L，氯98 mmol/L，钙总量1.79 mmol/L。同一天查血常规：白细胞4.68×109/L，红细胞4.43×1012/L，血红蛋白127 g/L，中性粒细胞0.667，血小板100×109/L。

入院后请烧伤整形科及皮肤科专家联合会诊，予以：（1）人免疫丙种球蛋白（2.5 g/瓶，50 ml/瓶，浓度5%），每次200 ml 10 g静脉滴注，1次/d，共应用5 d。（2）甲强龙（40 mg/支）每次120 mg入生理盐水100 ml静脉滴注，1次/d，共应用5 d；并应用奥美拉唑（40 mg/支，40 mg/次）静脉推注，2次/d，保护胃黏膜；复方甘草酸苷胺（20 ml/支，20 ml/次）静脉推注，2次/d，保肝治疗。定期复查肝肾功能、电解质、血糖，防止电解质、血糖紊乱。（3）注意加强黏膜护理：1∶10 000高锰酸钾清洁外生殖器，用5%碳酸氢钠溶液漱口，防止口腔念珠菌感染，并用妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼治疗。（4）紫草油、纳米银抗菌凝胶（外用药物涂抹全身，干燥即用，按需应用）外用治疗，注意保护性隔离。（5）应用亚胺培南（0.5 g/支，0.5 g/次，静脉滴注，3次/d）、利奈唑胺（0.6 g/袋，0.6 g/次，静脉滴注，2次/d）、葡萄糖酸钙（10 ml/支，10 ml/次，静脉推注，2次/d）、马来酸氯苯那敏（4 mg/片，4 mg/次，口服，3次/d）、复方氨基酸（250 ml/瓶，250 ml/次，静脉滴注，1次/d）、脂肪乳（250 ml/瓶，250 ml/次，静脉滴注，1次/d）抗感染、抗过敏、补液、营养支持治疗。10余天后，患者皮损明显好转，遂静脉滴注阿米卡星（0.4 g/次，1次/d）、对氨基水杨酸钠（8 g/次，1次/d）及口服中成药优福宁（4粒/次，3次/d）抗结核治疗，经观察未再有皮疹及其他过敏现象发生，应患者家属要求，转回当地继续治疗。

讨 论

药疹是指药物经注射、内服、吸入等途径进入人体后引起的皮肤、黏膜反应，是药物的不良反应之一。根据药疹的临床表现不同，可分为荨麻疹及血管性水肿型、猩红热样或麻疹样皮疹型、剥脱性皮炎或红皮病型、多形红斑型、大疱性表皮松解型和固定性药疹6种［1－2］。本例属大疱性表皮松解型，为严重型药疹，是一种严重的全身性炎症性皮肤病，起病急，进展迅速，治疗周期长。该病除皮肤病变外，机体各系统、脏器可受不同程度的影响，如病情特重或救治不当，死亡率可达10%～20%，死亡原因多为原发疾病恶化及其他严重并发症，如感染（肺炎、败血症）、心力衰竭、肾功能衰竭、中毒性肝病等。

2 HRZE/4HR方案为目前应用最广泛的抗结核方案，最常见的不良反应为肝功能损害，皮肤不良反应亦有发生，但多为在疗程中发生皮肤潮红、瘙痒、鹅口疮、丘疹、溃疡、皮肤变色等症状［3］，本例所出现的全身药物性大疱性表皮松解坏死者不多见。本例从发病情况及药物治疗看，考虑为抗结核药物所致大疱性表皮松解型药疹，4种抗结核药物均未再次使用，根据报道，利福平所致可能性最大［4］。患者用药1.5个月后出现，进一步说明长期应用药物后易出现药物性皮炎。因此提醒广大医务工作者，在临床应用抗结核药物尤其在应用利福平时，除应注意肝肾功能的检查外，还应注意是否有其他不良反应的发生，有皮疹或瘙痒时要想到有药物性皮炎的可能，并立即停药作相应处理，以免发生更严重的不良反应。

［1］朱桂花，宋绪彬，王春英.药物性皮炎的分类与防治.社区医学杂志，2011，9（3）：18－19.

［2］丁洁卫，唐志华，张林，等.抗感染药物致剥脱性皮炎102例.中国现代应用药学，2008，25（2）：164.

［3］何铁牛，韩永兴，陈彬.抗结核固定复合剂药物不良反应观察.中国防痨杂志，2010，32（12）：828－830.

［4］李琦，孙莹，段亚倩.409例主要抗结核药不良反应文献分析.中国药房，2008，19（8）：620－621.