我国结核病防治服务体系的发展与展望

姜世闻 张慧 王黎霞

结核病防治服务体系是开展结核病防治工作的基础。我国地域辽阔，各地经济发展状况不同，结核病防治服务体系的形式也有所不同。如何结合当地的实际建设和完善适合未来结核病防治工作任务需要的结核病防治服务体系，是关系到结核病控制工作质量的关键。

一、历史回顾

新中国建立以后，我国的结核病防治机构（简称“结防机构”）主要是仿照前苏联模式在部分地区成立结核病防治所、疗养院或结核病防治院。1956年底的统计数据显示全国共有疗养床位76 000张；1958年的统计数据显示全国有结核病防治所101家，有结核病防治院61家，病床16 455张。1966—1976年的“文化大革命”期间，结防机构被解散和削弱，全国结核病防治工作陷于低潮。

“文化大革命”结束后，1978年10月11日，国务院批转了卫生部《关于结核病防治工作会议的报告》，即国发［1978］210号文件。这是新中国建立以来首个由国务院发布的有关结核病防治工作的文件。在报告中重点强调加强领导，建立和健全结核病防治网，并提出具体要求：县以下与整个医疗卫生网并用；县一级，人口较多、发病严重的，可以建立结核病防治所，与县卫生防疫站或县医院合署办公，大部分县可以在县卫生防疫站或县医院设结核病防治组、科；省、地两级已被拆散或被下放的，要求在1978年内迅速恢复，原来没有专业防治机构的省、直辖市、自治区一级，应于1978—1979年内建立起精干有力的防治所。

2001—2010年间，我国全面实施了DOTS策略。围绕肺结核患者发现和治疗管理，开展以控制传染源为核心任务的结核病防治工作。依托于县级结防机构开展患者发现和治疗管理工作，社区负责可疑症状者的推荐及发现患者的治疗管理，医疗机构负责就诊患者的诊断和转诊。省和地市级结防机构负责督导、培训和技术指导等工作。通过DOTS策略的实施，促进了全国结防机构的建设和发展。截至2010年，全国31个省（自治区、直辖市，不包括台港澳地区；下同）和新疆生产建设兵团都建立了省级结防机构。其中，22家在CDC下设科室，占68.8%；8家独立结防所，占25.0%；2家院所合一，占6.3%；有地（市）级结防机构331家，238家以CDC下设科室为主，占71.9%；4家CDC与定点医院分别承担，占1.2%；52家独立结防所，占15.7%；其他形式37家，占11.2%；全国县（区）级结核病防治规划执行单位结防机构2709家，2167家以CDC下设科室为主，占80.0%；72家为CDC与定点医院分别承担，占2.7%；306家为独立结防所，占11.3%；其他形式164家，占6.1%［1］。

二、问题分析

在过去的结核病防治工作中，以上的结核病防治服务体系发挥了重要作用。但是，我国下一步结核病防治工作需求加大。据WHO评估，目前我国结核病年发病人数约为100万［2］，其中新发耐多药肺结核患者人数约12万［3］。为快速地减轻结核病负担，全球已经将DOTS策略修改成遏制结核病策略。我国将全球的遏制结核病策略与我国实际相结合，发展成为中国结核病控制策略。“十二五”规划期间将全面实施中国结核病控制策略。在此期间结核病防治工作任务增加，同时也加大了结核病防治服务体系的工作负荷和工作难度。目前的结核病防治服务体系不能完全满足新形势下结核病防治任务的需求，主要体现在以下3个方面。

（一）人力资源不足

我国现行结核病防治人力资源还不能满足新形势下日益增加的防治工作需要，基层防治人力资源不足。按照《全国结核病预防控制工作规范》中有关人员配备的标准，全国仅有34.4%（11/32）的省级机构、19.3%（64/331）的地（市）级机构和 5.7%（155/2709）的县（区）级机构的人员数达到了要求。人员学历结构偏低，本科及以上学历仅占20.9%（5795/27 750），人员职称构成偏低，高级职称仅占7.9%（2204/27 750）［1］。此外，人才流动性大、缺乏激励机制和员工患病风险大也是制约结核病防治人力资源发展的因素。

（二）服务能力有限

大部分县（区）级防治基础设施建设滞后，结防机构提供的医疗服务水平有限，仅能为患者提供痰涂片和胸部X线检查，有限的诊疗服务已不能满足患者、特别是耐多药和Mtb与HIV双重感染患者等服务对象的医疗需求。

（三）实验室网络薄弱

目前，81.0%（2194/2709）的县（区）级结核病实验室尚不具备开展Mtb分离培养的能力，实验室布局和设备达不到实验室生物安全的要求；70.1%（232/331）的地（市）级结防机构不能开展 Mtb药物敏感试验，已开展工作的实验室存在实验室生物安全问题［1］。近3/4的地（市）不具备开展耐多药结核病诊治的条件和能力，不能适应未来全面开展耐多药结核病诊治工作的需求。

三、结核病防治服务体系发展的思考

2011年11月17日，《国务院办公厅关于印发全国结核病防治规划（2011—2015年）的通知》（国办发〔2011〕53号）指出：“各地要加强省、市、县三级结核病防治网络建设，逐步构建定点医疗机构、基层医疗卫生机构、疾病预防控制机构分工明确、协调配合的防治服务体系”［4］。结核病防治服务体系建设和发展，是高质量实施“十二五”规划的基础。要从以下几个方面考虑结核病防治服务体系的建设和发展。

（一）要落实好结核病防治服务体系涉及的相关机构职责

各级各类医疗机构负责肺结核患者疫情报告，并将其转诊至当地卫生行政部门指定的定点医疗机构；定点医疗机构负责对肺结核患者进行诊断、治疗和登记；基层医疗卫生机构负责推荐肺结核可疑症状者，协助追踪已经发现但未到位的肺结核患者和疑似患者，并根据定点医疗机构制定的治疗方案，对本地肺结核患者的治疗进行督导管理；疾病预防控制机构在卫生行政部门领导下负责组织开展结核病防治规划管理、疫情监测与处置、实验室质量控制、防控技术指导、宣传教育、绩效评估等工作。

（二）要尽快在省级和地（市）级建立诊治耐多药和重症结核病的定点医院

省级定点医院主要负责疑难、重症和广泛耐药结核病患者诊治，及对地（市）级人员的培训和指导；地（市）级定点医院负责诊断和治疗耐多药肺结核及疑难、重症结核病患者，以确保发现的耐多药肺结核和疑难、重症结核病患者得到及时和高质量的治疗。此类定点医院必须有符合感染控制要求的病房，具有诊治耐多药和疑难、重症结核病患者的设备和技术人员。

（三）要理解好“定点医疗机构”的含义

定点医疗机构不等同于定点医院。这里所指的定点医疗机构，包括独立的结核病防治所、CDC内有医疗许可证并有临床执业医师的结核病门诊，以及在综合医院和传染病院等医院所设的定点医院。在定点医院的选择上，应优先考虑当地具有临床诊疗资质的结核病防治所、结核病专科医院、传染病院，以及具备收治传染病患者能力的综合医院。要做好定点医疗机构的补偿工作。

（四）要理解好“逐步构建”四个字，不要求在短期内完成服务体系转型

卫生行政部门要准确分析当地结防机构的现状和特点，要根据各地的客观实际，做好规划，稳步发展和完善。对于资质齐全（必须有医疗许可证和临床执业医师资质的医生）、人力资源充足、工作质量较好的结核病诊治机构可以继续保持；但是资质不全、人力资源不足、工作质量较差的结核病诊治机构应该尽快转型。

（五）要做好基层医疗卫生机构的建设

要把结核病防治工作任务纳入到社区卫生服务均等化的项目之中。社区卫生服务均等化的经费应合理分配至结核病防治活动，包括推荐和追踪可疑症状者和患者，管理治疗普通肺结核和耐多药、广泛耐药肺结核患者，以及老年人和糖尿病患者的结核病体检等项内容。

（六）对从事结核病防治人员给予激励

要建立引进人才的机制，吸引学历高、职称高的人员加入到结核病防治服务体系之中。要增加人员进修和培训的机会，要增加高风险补贴的额度，晋级和升职优先考虑结核病防治人员，提高工资和奖金额度。总之，采取各种措施吸引人才和稳定人才。

由于各地的经济发展水平、结核病疫情和卫生资源不同，全国不可能采取同一种结核病防治服务体系模式开展结核病防治工作。各地应根据本地的实际情况，充分考虑各种因素，科学设计建设和完善适应“十二五”规划任务需求的结核病防治服务体系。为实现“十二五”规划的目标提供保障。

为加强结核病防治服务体系和能力建设，中国防痨协会第十届理事会结核病控制工作委员会为《中国防痨杂志》组织了本期重点号文章，内容涵盖了结核病防治机构人力资源现况、耐多药结核病防治模式、结核病医疗保障现况、结核病患者社会经济分析等论著和专家论坛，内容丰富、立题新颖，并具有很强的学术性、科学性和实用性。旨在为加强结核病防治服务体系建设和结核病防治服务能力水平的提高提供参考［5－14］。

［1］肖东楼.全国结核病防治规划（2001—2010年）终期评估报告.北京：军事医学科学出版社，2011：30－34.

［2］World Health Organization.Global tuberculosis control：surveillance，planning，financing：WHO report 2011.WHO/HTM/TB/2011.Geneva：World Health Organization，2011.

［3］中华人民共和国卫生部.全国结核病耐药性基线调查报告（2007—2008年）.北京：人民卫生出版社，2010：3.

［4］国务院办公厅.国务院办公厅关于印发全国结核病防治规划（2011—2015 年 ）的 通 知 ［EB/OL］.［2011－12－06］.http：//www.gov.cn/zwgk/2011－12/06/content＿2012869.htm.

［5］陈曦，王延莉，贺晓新，等.北京市区（县）结核病防治机构人力资源现状调查及配置评价.中国防痨杂志，2012，34（9）：580－584.

［6］郭肖岩，李芳，王宇，等.创建山东省结核病预防控制工作规范县的效果分析.中国防痨杂志，2012，34（9）：560－566.

［7］李峻，刘小秋，李雪，等.肺结核可疑症状者的发生频度和地区分布研究.中国防痨杂志，2012，34（9）：567－571.

［8］阮云洲，何广学，张慧，等.1301例流调确诊肺结核患者社会经济状况分析.中国防痨杂志，2012，34（9）：572－575.

［9］张灿有，王黎霞，成君，等.2009年全国肺结核门诊诊疗费用在不同医疗保障制度中的报销情况分析.中国防痨杂志，2012，34（9）：576－579.

［10］成诗明，刘二勇，王芳，等.现代结核病控制策略的实施进展及系统评价.中国防痨杂志，2012，34（9）：585－591.

［11］李雪，刘小秋，张慧，等.2001—2010年全国肺结核患者发现情况分析.中国防痨杂志，2012，34（9）：592－595.

［12］王倪，王黎霞，朱坤，等.耐多药结核病患者管理模式的系统综述.中国防痨杂志，2012，34（9）：596－600.

［13］徐彩红，李仁忠，王黎霞，等.开展耐多药肺结核规范化治疗管理的培训需求分析.中国防痨杂志，2012，34（9）：601－603.

［14］阮云洲，何广学，成诗明，等.结核病防治社会效益评估方法探讨及应用.中国防痨杂志，2012，34（9）：604－610.