19例弥漫性实质性肺病局麻开胸肺活检诊断体会

关耀武

19例弥漫性实质性肺病局麻开胸肺活检诊断体会

关耀武

弥漫性实质性肺病;呼吸系统;活检

弥漫性实质性肺病(diffuse parenchymal lung diseases，DPLD)即以往所指的弥漫性肺间质疾病，是一组呼吸系统的常见病，其中大多数病例诊断较困难，是呼吸科医师经常面临的临床难题之一。我科自2005年起与呼吸内科合作先后开展了19例弥漫性实质性肺病局麻下肺活检手术，效果好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组19例患者，男8例，女11例。年龄16～68岁，平均年龄45.8岁。病史27d～8年，临床表现为咳嗽、胸闷、发绀、杵状指、双肺闻及爆裂音。肺功能检查提示限制性通气功能和弥散功能障碍，所有患者胸部CT及胸部平片均提示双侧肺弥漫性病变。该组19例患者采用经皮穿刺肺活检或经气管镜活检，均被告知无法明确诊断。

1.2 方法 患者清醒状态下送入手术室，术前给予镇静药物。监测心电、血压、血氧饱和度，同时面罩吸氧。患者取侧卧位，根据胸部CT所示病变部位选择切口部位(多为腋前线第4～5肋间隙)。氯普鲁卡因局部麻醉，切口长约3～5cm，根据患者手术耐受情况，局部麻醉前可给予基础麻醉或术中少量吸入七氟醚以减轻患者不适。开胸前对相应肋间隙行肋间神经封闭。迅速切开胸膜，不使用胸部撑开器，迅速用卵圆钳牵出病变肺段(通常为舌段)，米氏钳夹或使用直线切割缝合器切除约3×2×1.5cm肺组织1～2块，肺残面褥式缝合，负压吸引胸腔后关胸(根据手术情况必要时可放置胸管)。

2 结果

本组19例患者中，16例顺利完成手术，手术时间大约18～30min。3例因术中发现胸膜腔闭锁转为全身静脉复合麻醉下开胸肺组织活检。18例获得确诊，其中非特异性间质性肺炎9例(47.0%)，普通间质性肺炎4例(21.0%)，闭塞型细支气管炎伴机化性肺炎2例(11.0%)，肿瘤2例(11.0%)，曲霉菌肺炎、肺泡蛋白沉积症(PAP)各1例(各占5.0%)。

患者术后住院5～14d，平均7.4d。2例未置胸管患者术后发生气胸及皮下气肿，胸管引流后痊愈。本组患者无切口感染，无死亡。

3 讨论

弥漫性实质性肺病(DPLD)的诊断常采用肺活检技术包括经支气管肺活检、CT或超声引导下经皮肺活检、外科肺活检即开胸或电视辅助胸腔镜(VATS)肺活检［1，2］。对于上述肺活检技术的选用，应根据临床和影像表现决定。通常情况下，经支气管肺活检对于一些常见的感染性如结核、真菌感染和中心型肿瘤常可得到特异性病理诊断。CT或超声引导下经皮肺活检对于肺外周病变可以弥补经支气管肺活检的诊断盲区，而获取更好的病理标本。但一般认为，上述2种检查方法因获取的组织较小，难以获得支持DPLP鉴别诊断足够的标本［2，3］。

外科肺活检对于DPLD的诊断，往往是呼吸医师的最后武器。全麻下VATS肺活检或开胸肺活检是公认的IIP病理诊断的最可靠方法。但全麻手术费用高，手术时间较长，术后呼吸道等并发症也较多。采用局麻肺活检的方法，不仅可以获得和全麻开胸肺活检一样的诊断准确率，而且方法简便易行，费用大大降低。患者在术中耐受良好，术后身体恢复快，作者的随访中，患者均认为术中疼痛及不适感不显著，易耐受。因此局麻肺活检可作为诊断DPLP的首选方法［3，4］。

大多数情况下，肺活检可作出明确的组织病理学分类。但值得提出的是，有些病例即使通过外科肺活检，也不一定能做出明确的临床病理诊断。某些疾病其病理表现缺乏特异性，即使与临床和影像表现结合起来综合分析，有时也很难得出明确诊断结果。该情况在DPLD的诊断中时有发生，往往需要相关科室如呼吸、病理和放射医师的积极配合和充分讨论。

综上所述，在DPLD的诊断过程中，可优先考虑进行支气管镜检或经皮肺穿刺活检(根据病情而定)，如果以上检查难以获得明确病理学诊断，可首先考虑采用局麻下肺活检术，以便得到明确的病理分类，这对于确立治疗方案和判断预后有重要的临床意义，值得推广。

［1］ 孙永昌，陈亚红，姚婉贞，等．不同肺活检方法对弥漫性肺间质性疾病的诊断价值．中国呼吸与危重监护杂志．2004，3:210-212．

［2］ DJRiley，EJCostanzo．Surgical biopsy:its appropriateness in diagnosing interstitial lung disease．Curr Opin Pulm Med．2006;12(5):331-6．

［3］ 王思勤，马希涛，钱如林，等．局麻小切口开胸肺活检对弥漫性肺疾病的诊疗价值．中华结核和呼吸杂志，2005，28(12):876．

［4］ 宋言峥，王萍，吴云舒，等．局麻下经电视胸腔镜和小切口开胸胸膜肺活检20例．郑州大学学报医学版．2006，41(1):165．

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