ERCP术后并发症的护理及观察要点

赵雪茹

内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)是应用内镜技术直接观察十二指肠乳头并通过插管将造影剂注入胰胆管的开口，显示胰胆管情况，明确胰胆病变［1］。是目前公认的诊断胰胆管疾病的金标准。在ERCP技术基础上，已经形成了十二指肠乳头括约肌切开术(EST)、内镜下鼻胆汁引流术(ENBD)、内镜下胆汁内引流术(ERBD)等治疗技术。但作为一种侵入性的诊治技术，不可避免的产生一系列并发症，如何通过加强护理工作减少和预防并发症出现，提高ERCP术的成功率和减轻患者的痛苦，现根据临床经验总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年1月至2010年6月我科收治并行ERCP检查及行十二指肠乳头括约肌切开术(EST)、内镜下鼻胆汁引流术(ENBD)、内镜下胆汁内引流术(ERBD)等治疗的患者162例。男92例，女70例，年龄19～83岁之间。其中术前经超声、CT、MPCP检查并结合临床检查明确诊断的为143例，胆道原发肿瘤34例，转移瘤22例，胆道结石64例，胰腺炎23例;术前诊断不明者19例，术后诊断为胆道泥沙样结石12例，硬化性胆管炎3例，肿瘤2例，慢性胰腺炎2例。

1.2 方法 根据患者病情及镜下表现行ERCP检查及相应的治疗，胆道结石患者在x线监视下行机械碎石，网篮取石或气囊导管取石，如乳头水肿明显，有影响胆道通畅者行乳头切开并鼻胆管胆汁引流术，因肿瘤等致使胆道梗阻者行内支架置入;结石无法取尽者，术后行内镜下鼻胆汁引流术(ENBD);急性感染性胆道梗阻者，先行非x线监视下ENBD，再择期行ERCP及相应的治疗，预防急性化脓性胆管炎的发生［2］。

2 结果

143例患者经ERCP术后，梗阻患者黄疸减轻明显，胆道结石合并急性化脓性胆管炎患者感染控制。5例患者出现一过性血淀粉酶升高外，经内科治疗后恢复正常，腹痛患者3例，给予对症处理后好转，发热并白细胞升高2例，考虑胆道感染，抗感染治疗后恢复正常。其中有1例80岁女性胆管癌患者出现应激性溃疡出血，给予治疗后稳定。

3 护理

3.1 术前护理

3.1.1 心理护理 因ERCP技术为专业性非常强的治疗技术，对于广大患者及家属来说比较陌生，对此方面的相关知之甚少。因此，许多患者会出现恐惧焦虑等心理表现。由于患者的紧张等情绪因素一定程度影响肠道的功能，尤其是十二指肠降乳头平滑肌的活动度，不利于手术的成功。所以术前应向患者详细介绍其先进性和安全性，术中可能存在的不适和术后注意事项，对患者存在的疑问一定要有耐心仔细的解释。术前的心理疏导，能消除患者紧张、恐惧心理，使患者在术中积极配合，有利于检查和治疗的顺利进行，提高成功率，减少或减轻并发症。

3.1.2 术前准备 首先，应充分评估患者的病情及一般情况，主要包括心肺功能，肝肾功能，血常规、凝血功能、血、尿淀粉酶以及生命体征等。术前指导患者禁食8 h，禁水4 h，测量尿量，除去义齿及附属金属饰品等，常规做碘过敏试验，必要时做造影剂及抗生素过敏试验;为便于插管，提高成功率，减少患者痛苦，术前至少30 min，遵医嘱给予肌内注射安定10 mg、山莨菪碱10 mg、度冷丁50 mg以达镇静、松弛乳头括约肌提高插管的成功率的目的。检查并清洁X光机，严格消毒所有内镜和器械，清点术中用品，必要时可准备急救药品及器械。调试X线屏，便于施术者观察。

3.2 术中护理 协助患者根据手术需要摆好体位，一般取左侧卧位，术中根据需要行俯卧位，指导患者均匀呼吸并做吞咽动作配合进镜。整个操作过程中均应观察患者面色及生命体征等的变化，对于重症患者应全程心电监护。若出现剧烈腹痛，生命体征异常及时停止插管;并积极协助医师处理。插管成功后，配合医师推注造影剂，缓慢匀速推注，边推注边于患者交流，指导患者放松，如阻力较大，切忌强行推注，适当调整导管后再次推注。如胰管显影后可停止推药，并抽出造影剂，避免胰管内压力过高。对胆管造影时，显影药量及注药速度可适当加大，使胆管显影清晰。

4 术后护理

4.1 术后常规护理 患者取平卧或头高位静卧休息，常规心电监护，禁食24 h。重症者可适当延长禁食和卧床休息时间。行鼻胆管引流的患者会出现上腹疼痛不适，咽部疼痛恶心等不适，应向患者讲明引流的作用及意义，避免产生抵触情绪，并指导患者取舒适卧位，淡盐水漱口以减轻咽部不适。妥善固定好引流管，避免滑脱，鼻翼固定处记号笔做标记，每日观察，指导患者避免急转身，床头悬挂警示标志，并告知患者及家属脱管的危险性。每日观察引流液的量，颜色，性状，如有胆道感染及泥沙结石不能完全取出，遵医嘱给予生理盐水加入庆大霉素冲洗，应注意冲洗的速度不应太快，冲洗过程中应询问患者有无不适，操作过程应严格无菌操作，观察胆汁引流液有无结石样物质及坏死物质，有无血性液体。一般每日引流量在200～800 ml，若怀疑导管堵塞或脱出，行x线透视检查，可给予冲洗通畅。如第二日患者无腹疼，引流管通畅，复查血尿淀粉正常，指导患者进食少量流食，并观察腹疼情况。

4.2 术后并发症护理

4.2.1 急性胰腺炎 为ERCP术后常见的并发症，主要是反复的插管引起壶腹部水肿和造影时过高的注射压力引起胰管过度充盈等原因。因此，护士在ERCP术中配合操作的技术要熟练，推注速度应缓慢。术后护士应观察患者有无腹痛及疼痛的性质和部位，有无腹膜刺激征。术后查血尿淀粉酶是否升高。如果诊断为胰腺炎，患者应禁食、静卧休息、胃肠减压，并给予抑酸剂、生长抑素、广谱抗生素及静脉营养支持治疗，并按医嘱严格控制滴速。

4.2.2 急性胆管炎 因ERCP逆行将外界和肠道的细菌带入胆道内，术中对胆管上皮细胞损伤等原因可引起胆道感染，术后密切观察体温，四小时监测一次体温，并给予保暖，观察腹痛，皮肤黄染和血常规的变化，胆道引流液的量及颜色变化，及时准确的选择抗生素［3］。低热者可给予物理降温，高热者物理降温配合药物降温。监测生命体征变化，可做血液和胆汁培养及药敏。如患者体温持续升高，腹疼和黄疸加重，应立即报告医师，进一步明确有无化脓性胆管炎。

4.2.3 出血 一般情况下出血多为术中切口渗血，手术过程中的少量出血可以局部注射及喷肾上腺素，或应用电凝或用钛夹止血。而对于术后迟发性少量出血，患者可无任何表现，可通过术后查大便隐血试验等判断，可给予生长抑素及口服止血药物治疗并观察。如患者面色苍白，血压急剧下降，心悸，肠鸣音亢进，便血甚至呕血，考虑有胆道系统及胃、十二指肠大出血，应立即报告医师，快速输血、补液，应用止血药，必要时请外科手术治疗。本研究中有一例应激性溃疡出血经内明确，并给予镜下药物止血，内科治疗后未再出血。

4.2.4 穿孔 是较少出现的并发症，出现后较严重。密切观察腹痛情况，如疼痛持续性加重，很快扩散至全腹，患者无法忍受，腹膜刺激比较明显，脉搏细快，患者呈休克状表现，x线表现膈下游离气体。一旦确诊，应给予禁食、胃肠减压、补液、抗炎及肠外营养等保守治疗，若内科治疗失败或患者病情较重，有严重腹腔感染化脓者，及时手术治疗。

5 讨论

经十二指肠镜逆行胰胆管造影(ERCP)术及其相关技术是一项重要的消化内镜技术，对胆、胰疾病的诊治具有创伤小，诊断准确性高的特点，而对于一些胰胆疾病的治疗与以往的外科治疗相比具有安全性高、损伤小、治疗效果好的特点，并且使患者比较容易接受［4］。目前，在国内医院已经广泛开展，但作为一种侵入性诊治手段，不可避免的出现相关并发症。因此，在整个诊疗过程中。术前有效的心理疏导，术中的严格无菌操作，术后认真的落实护理措施工作可以有效的消除患者的顾虑，使其更好的配合手术操作;并能够减少和早期发现和预见并发症的出现，及时做出正确护理措施，确保手术成功和减少患者痛苦。

［1］汪东方，曹然.梗阻性黄疸的CT和ERCP诊断.影像诊断与介入放射学，2003，12(4):228-230.

［2］叶晓玲，叶丽萍.内镜下鼻胆管引流的I临床应用.中国内镜杂志，2004，10(1):102.

［3］梁杏波，周芹.经内镜逆行胰胆管造影患者术后并发症的护理. 现代护理，2006，12(11):1027.

［4］王春秀.胆管疾病内镜治疗常见并发症的观察及护理.护理学杂志，2005，20(1):36.