腹腔置管引流后联合胆道镜治疗胰周感染的临床研究

谭 栋 沈乃营 何盟国 范德庆 兰乃祥 于 洁 张亚飞 程 蓉

陕西省核工业二一五医院，陕西咸阳 712000

急性重症胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是一种病情凶险、病因复杂、并发症多、病死率高的外科常见急腹症，而并发胰周感染是病情加重及导致患者死亡的重要因素，既往认为SAP并发胰周感染在药物治疗无效的情况下需外科手术清除坏死组织并充分引流感染积液[1]，但由于胰腺坏死的非同步性及坏死组织脱落堵塞引流管导致引流不畅，常需多次外科手术干预，创伤极大。笔者自2006年开始采用超声引导腹腔置管引流及联合胆道镜治疗急性感染性坏死性胰腺炎并发胰周感染，取得较好的临床疗效，现总结报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2006年1月～2011年12月我院收治的经临床及影像学检查证实的急性胰腺炎并发胰周感染患者35例，其中男23例，女12例；年龄28～72岁，平均52.5岁。25例患者在超声引导成功腹腔置管，10例行外科手术置管治疗，在置管或术前均经规范内科保守治疗，但仍有严重的胰周感染的临床表现，包括程度不等的寒颤、高热（39～42℃），血白细胞数量显著升高（＞16 ×109/L），同时伴有腹胀、心率增快、气短等表现，并行增强CT及超声证实胰腺及胰周有较大面积的坏死组织及积液。经增强CT评估，胰腺坏死面积≤30%者20例，30%～50%者10例，≥ 50%者5例。35例患者CT严重指数积分均大于4分。发病原因：胆道疾病23例，酒精性2例，ERCP术后1例，暴食2例，高脂血症3例，原因不明4例。积液主要位于胰头部5例，胰体部7例，胰体尾23例。置管术后引流不通畅者25例，均应用胆道镜经引流管窦道反复冲洗、清创治愈。1例于开腹手术术后2周因多脏器功能衰竭死亡。

1.2 腹腔置管方法

采用成人胃管（12F～14F），管径大于胆道镜直径，内置入一次性气管插管内铝条以增加其硬度（图1），经超声检查确定脓肿的位置和脓腔的大小后选择离皮肤最近及无重要脏器的位置施行穿刺，常规消毒铺巾，局麻成功后，在超声引导下应用中心静脉置管穿刺针试穿刺，注意避免损伤胃肠道及实质性脏器如肝脏、脾脏，当穿刺针刺入脓肿腔内，回抽可见脓液或咖啡色坏死液自针管内流出，留取穿刺液送检行细菌培养和药敏试验，并熟记进针方向及深度，于穿刺部位切开约1 cm皮肤，分离钳分离皮肤各层进腹，沿刚才进针方向在超声引导下置入引流管，脓液经导管流出，拔出内置铝条，导管末端接引流袋，引流管与皮肤缝合固定。当脓腔多个时可放置多根腹腔引流管，每日以生理盐水冲洗脓腔，以溶解并清除坏死组织，同时亦可防止引流管堵塞。每日详细记录引流量。

1.3 外科手术方法

取上腹部右侧经腹直肌切口，进入腹腔后，切开胰周脓肿，用手及卵圆钳交替清除脓腔内的坏死组织，但禁忌强行清创，以避免撕破毗邻的血管及肠管造成难以控制的出血及术后肠瘘。尽量于脓腔的最深处放置引流管，置管要求全方位覆盖胰腺。以便术后通畅引流。对于难以清除的坏死组织，待术后通过胆道镜清除。

1.4 胆道镜治疗方法

当坏死组织堵塞引流管致引流不畅时，可缓慢拔除腹腔引流管，将胆道镜顺引流管窦道进入脓腔。由胆道镜注水孔向脓腔内快速滴入生理盐水，同时利用胆道镜吸引功能吸出脓液，如此反复多次，将病灶内脓液及脱落的坏死组织冲洗至体外，直至冲洗液由浑浊变为清亮。若发现脓腔壁上有坏死组织附着，可用活检钳将其清除并移至体外（图2）。如可见脓液溢出但溢出口较小，存在隐匿脓腔时，可利用胆道镜活检钳扩大脓腔开口，进入胆道镜反复冲洗。然后由原引流管窦道再放置一管径相当的引流管于病灶内，以引流病灶和保留引流管窦道，为再次胆道镜清创提供通道。如引流量减少，需及时复查超声或CT以了解脓腔大小，是否需要调整导管位置或需重新穿刺，当患者胰周感染症状消失，引流管无脓液引出，复查CT或超声显示脓腔明显缩小或消失，则可以拔除引流管。

2 结果

2.1 穿刺置管引流情况

25例患者在超声引导下成功置管，穿刺引流次数1～4次/例，腹部放置 1～3 根引流管，引流时间 12～125d，平均55d。10例穿刺失败，其中9例因为胃肠道胀气明显超声无法确定穿刺位置，1例因穿刺导致大网膜出血。10例失败病例行外科手术治疗，放置引流管3～5 根，引流10～132 d，平均58 d，其中1例最终因多脏器功能衰竭于术后2周死亡。

2.2 胆道镜清创情况

35例患者中经超声引导置管或开腹手术置管术后，不通畅者25例，所有患者均采用胆道镜清创2～5次，平均3.5次/例；胆道镜清创频率为5～14 d/次，平均7.5d/次。35例患者除1例死亡外均成功治愈。表现为随着对感染坏死组织及积液的充分引流及有效清创，患者体温及血象降至正常，一般状况得到显著改善，CT及B超显示胰腺及胰周感染灶明显缩小或消失。

3 讨论

胰腺坏死合并感染是急性重症胰腺炎致命的并发症，如胰周大量感染的坏死组织或积液不能被及时、有效地清除，必将加重机体进一步感染，甚至导致患者死亡。目前认为以发病 3～4周为最佳手术时间[2]，但在临床实践中，如果发病不足3周，但胰周感染明确，积极手术引流也是非常必要的，否则重要器官功能衰竭难以纠正，甚至危及生命[3]。而此时患者往往病情危重，常伴有呼吸、肾脏等器官功能不全，开腹手术创伤大、并发症多，加之麻醉打击，有时不但达不到较好的清创目的，反而会加速重要器官功能衰竭。因此，如何尽可能地减少创伤，且能达到引流胰周积液的目的，一些学者也在尝试应用微创的办法解决此问题[4-5]，近年来，笔者在超声引导下经皮置管引流处理胰周脓肿，取得了较理想的效果，本组35例患者穿刺成功25例，在穿刺过程中应注意以下问题：①穿刺时应尽量多点穿刺，一般应同时放置2 根引流管，以便术后充分引流并为后续治疗提供入腹通道；②在置管之前所有患者均经过正规的内科保守治疗，并出现胰周感染的临床表现；③腹胀严重的患者应视为穿刺禁忌，因胃肠道积气，直接影响超声定位，失败率极大，本研究资料中穿刺失败的重要原因就是胃肠道胀气严重；④胰周感染局限并包裹；⑤置管前应告知患者腹腔置管引流的风险及目的，如果出现置管失败或出现出血等并发症，及时做好急诊剖腹手术准备；⑥超声医师的水平与外科操作人员的密切配合，在治疗过程中需经常复查CT或B超了解胰周脓腔的情况，如发现有新的脓腔出现可再次置管引流；⑦如穿刺失败或是穿刺引起出血，可行开腹手术治疗，术中在清除胰周坏死组织的同时，最主要的是放置引流管，要求引流管侧孔应全方位覆盖胰腺，以利于术后冲洗引流，为后期治疗提供入腹通道。

无论是手术置管还是超声引导置管，术后都会面临同一个问题，即由于胰周感染坏死组织会不断产生和脱落阻塞引流管致其引流不畅，这也成为影响引流效果的主要因素，有时仍需手术再次置管引流。基于此，我院利用胆道镜操作简便、灵活、内径较小等特点，在引流不通畅时拔除引流管，将胆道镜插入拔除引流管后的窦道，并顺窦道缓慢进入感染灶内。操作中通过胆道镜进水孔注入大量生理盐水对脓腔进行冲洗，将脓腔内淤积的脓液及脱落的坏死组织冲至体外，对于已经坏死的组织可利用活检钳适时将其清除到体外。进入窦道后如果见到脓液溢出但出口较小，存在隐匿脓腔时可利用胆道镜活检钳扩大脓腔开口，反复冲洗直至清亮。胆道镜可变换方向，尤其对于胰腺背面的坏死组织能够进行有效的清除，在胆道镜治疗过程中，不要求一次性将坏死组织清除干净，在每次清理完后可在此插入一根直径相同的引流管，便于反复、多次进行清创，本研究中术后引流不畅的患者均应用胆道镜多次、反复清创，最终痊愈，有效避免了多次外科手术干预的弊端。但必须强调的是，虽然超声引导下腹腔置管引流联合胆道镜清创较手术创伤小，但如果引流控制感染的效果不理想或出现难以控制的并发症，应及时外科手术治疗。

[1] 龚曾毅，汤耀卿.重症急性胰腺炎109例并发症与手术[J].世界华人消化杂志，2000，8（9）：1072-1074.

[2] 傅由池，高志清，刘正才.重症急性胰腺炎坏死组织清除的指征与方法探讨[J].中国实用外科杂志，2004，24（11）：675-677.

[3] 杨尹默，陈国卫，张太平.重症急性胰腺炎合并感染的治疗策略[J].中国实用外科杂志，2011，31（9）：880-882.

[4] Segal D，Mortele KJ，Banks PA，et al.Acute necrotizing pancreatitis：role of CT-guided percutaneous catheter drainage[J].Abdom Imag，2007，32（3）：351-361.

[5] 陈焕伟，崔伟珍，甄作均，等.超声或CT引导经皮置管引流治疗感染性坏死性胰腺炎 31例分析[J].中国实用外科杂志，2009，27（12）：966-968.