内扎外切加环肛多处点状结扎治疗环状混合痔126例

刘艳歌

环形混合痔是临床痔病的严重阶段，患者有脱肛、便血、疼痛，甚至嵌顿等症状。我们从2009年起，采用母痔区或主痔区内扎外切加环绕肛门其他部位多处点状结扎治疗环状静脉曲张性混合痔及结缔组织性混合痔，取得满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组126例均为肛肠科住院患者，符合1994年国家中医药局《中医病证诊断疗效标准》之环状混合痔诊断。其中，男52例，女74例，年龄23～62岁，平均年龄48.6岁，病程6～30年，全部病例均无明显其他系统器质性病变，全身情况良好。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术方法 骶管麻醉成功后，令患者取截石位，术野常规消毒，充分暴露痔核全貌。首先逐个用弯止血钳钳夹较小内痔基底部，作减压口后，用10号丝线结扎，剪去部分残端。再依次钳夹母痔区或主痔区的内痔基底部，逐一将母痔区或主痔区之外痔部分沿皮肤放射状皱纹作狭长的梭形切口，内至齿线，外达痔块基底部外缘0.5 cm，剥离切除切口内的外痔静脉丛及结缔组织，修剪切口两侧重叠的多余皮肤，使切口呈放射状。然后，将其他部位外痔，用尽可能小的放射状切口分割成宽约0.6～0.8 cm的皮桥，以弯止血钳环肛钳夹冗长的皮桥，沿弯钳两侧切开皮肤全层，用10号丝线沿其切口结扎，减去部分残端。各个切口之间保留不少于0.8 cm的黏膜桥及0.6～0.8 cm宽的皮桥。应尽可能剥离切除每个皮桥下的静脉丛。外痔切口要考虑到能充分引流，切口不要过深，但要足够长，通常切口长度宜略超痔体。然后，于5点肛缘作一放射状切口，切断部分内括约肌，修剪切口令其引流通畅，并用手法扩肛3～5 min。手术完毕，用络合碘消毒其切口、切口周围，取亚甲蓝注射液2 ml+0.75%布比卡因针5 ml+生理盐水注射液10 ml均匀混合后，于术区行肛周神经阻滞以镇痛。

1.2.2 术后处理 给予抗生素如头孢曲松钠等预防感染，活血化瘀、消肿止痛之中药熏洗，肛门伤口理疗，痔疮栓纳肛，康复新液外敷等治疗。

2 疗效标准及治疗结果

2.1 疗效标准 按《中医病证诊断疗效标准》［1］评定。治愈:症状消失，痔消失。好转:症状改善，痔缩小。未愈:症状、体征均无变化。

2.2 术后主要并发症的观察指标 ①疼痛:疼痛分级参照全国中西医结合防治肛肠病学术会议制定的3度分类标准，0度:日常状态无疼痛感觉;Ⅰ度:肛门部疼痛轻微，不需处理;Ⅱ度:肛门部疼痛轻微，经服用一般止痛药可以缓解;Ⅲ度:肛门部疼痛剧烈难忍，表情痛苦，需服用止痛药物方可止痛。②出血:出血指术后肛门每次排出鲜血或暗红血块50 ml以上。③水肿:水肿指肛缘或切口水肿。④肛门狭窄:肛门狭窄指术后肛门不能顺利通过食指，大便条细。⑤尿潴留:尿潴留指术后患者有憋尿而解不出的主诉，严重者下腹胀痛，坐卧不安。

2.3 结果 本组术后伤口疼痛Ⅰ度56例，占44.4%，无需处理;Ⅱ度64例，占50.8%，口服酮咯酸氨丁三醇胶囊即可缓解;Ⅲ度6例，占4.8%，肌内注射强痛定后0.5～2 h缓解。无瘢痕性肛管狭窄，无直肠黏膜外翻，无肛管皮肤缺损，除个别患者外，术后肛缘皮肤均平整。平均创面愈合时间(15±3)d，治愈117例，好转9例，总有效率达100%。

3 讨论

中医认为:痔疮的根本原因是脏腑本虚，阴阳不调。主要表现为大便出血、痔块脱出、肛周疼痛、肛门瘙痒。Ⅰ、Ⅱ期内痔以便血为主证，很少引起疼痛，治疗方法有药物疗法、注射疗法、枯痔钉疗法、套扎疗法、冷冻疗法、手术疗法等。环状混合痔为痔病的严重阶段，目前临床多采用手术疗法，传统的外剥内扎术自上世纪60年代就被视为治疗混合痔的金标准，但仍然存在手术后并发症多的缺点甚至产生一些不良的生理病理反应和并发症，影响手术质量和效果。我们采用内扎外切加环肛多处点状结扎治疗环状混合痔，术中保留足够宽度的肛管皮桥及黏膜桥，既能一次性切除痔核，又能重建肛管支架使肛管皮肤平整、美观。术后疼痛轻，出血少，伤口水肿、尿潴留、伤口感染等并发症少，无肛管皮肤缺损、瘢痕性肛管狭窄、直肠黏膜外翻等后遗症，提高了手术质量。为防止横形瘢痕对肛管造成不良刺激，各结扎点不能在同一平面上。术后取亚甲蓝注射液2 ml+0.75%布比卡因针5 ml+生理盐水注射液10 ml均匀混合后，于术区行肛周神经阻滞以镇痛，同时又减少了术后尿潴留的发生。

［1］ 国家中医药管理局·中医病证诊断疗效标准.南京:南京大学出版社，1994，132.