腰－硬联合麻醉在老年患者行髋关节置换术的麻醉体会

董继美

河南滑县人民医院 滑县 456400

我院2006－05—2011－30对48例老年髋关节置换术患者采用腰－硬联合麻醉取得满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组48例，男29例，女19例；年龄70～89岁，平均81岁；体质量45～78kg，ASAⅡ～Ⅲ级。术前合并冠心病11例，高血压7例，糖尿病8例，慢性支气管炎、肺气肿4例，术前常规做心电图、血尿常规及生化检查，对并发症予以对症治疗，必要时请相关科室会诊。

1.2 麻醉方法 未施术前药，患者入手术室后监测心电图、Bp、HR、SPO2，面罩吸氧，常规开放上肢静脉通道，给予复方氯化钠液300～500mL快速扩容。取患肢在下的侧卧位行E＋S麻醉，选择L3～4椎间隙为穿刺点，硬膜外穿刺成功后，腰麻针经硬膜外穿刺针内腔行蛛网膜下腔穿刺，针尖达蛛网膜下腔后，抽出针芯，见脑脊液流出即根据病人身高、体质量注入重比重腰麻液2.0～2.2mL（0.75%左布比卡因1～1.2 mL＋10%GS 1mL），注药时间30s，拔出腰麻针，置入硬膜外导管，留置长度3.0～3.5cm，平卧，调节麻醉平面。腰麻平面不足或手术时间过长时，由硬膜外导管注入1.5%盐酸利多卡因4～7mL，术中密切观察患者的尿量，术毕行硬膜外自控镇痛（PCEA）。

2 结果

本组患者麻醉效果完善，其中1例腰麻平面不确切，采用硬膜外麻醉完成手术，10例患者麻醉后10～15min血压有明显波动，最低降至80／50mmHg，加快输液，并给予盐酸麻黄素10～15mg后恢复正常，3例患者术中心律减慢，给予硫酸阿托品0.25mg后恢复。所有患者术中未给镇静及其他辅助用药。

3 讨论

由于老年病人的病理生理改变，常伴有呼吸和循环系统疾病，全身情况差，术前病人的准备必须充分。对有冠心病、高血压、糖尿病患者积极进行内科综合治疗，必要时请内科会诊，协助治疗。对全身情况差、严重贫血与低蛋白血症或电解质紊乱患者应予以纠正，否则易发生心律紊乱。一般认为老年人的心血管代偿能力差，腰麻后难以代偿，所以把70岁以上视为腰麻（SA）相对禁忌证［1］。

老年患者硬膜外腔纤维组织增生，容积缩小，椎间孔部分闭塞，椎管狭窄，局麻药在椎管内扩散相应增加，麻醉平面易广，故用药量应减少，麻醉平面控制在T10为宜，最高不超过T8，以减少对呼吸循环的影响。同时，大部分老年患者都有不同程度的听力减退和反应迟钝，单纯硬膜外阻滞时，尤其给予实验剂量麻醉药对阻滞平面陈述不清，较难掌握合适的麻药剂量，使血压波动范围增大，易致心血管并发症发生。腰－硬联合麻醉可充分发挥腰麻和硬膜外麻醉的优点，避其缺点，麻醉药用量少，作用发挥快，效果确切，肌松充分，不受手术时间限制，对循环呼吸影响轻微，提高手术质量，减轻了麻醉医师负担［2］。

术中以血流动力学稳定为目标进行循环管理［3］。老年患者心肺储备功能差，尤其伴有呼吸、循环并发症者，麻醉后血压下降幅度较大，血流动力学不稳定，易发生心脑血管疾病，甚至轻微变化也可导致严重后果。故麻醉给药前扩充血容量，以保持麻醉后术中血压平稳。一般要慎用麻黄素升压，尤其是心功能不全、心率增快者，以免增加心肌耗氧量，必要时可用多巴胺，同时，术中应严密观察尿量及末梢循环情况，有助于血容量的判断，又可指导术中输液。

综上所述，重比重腰麻药麻醉平面可控性强，可通过抬高或降低患者的体位来控制麻醉平面。只要术前评估和准备充分，采用小剂量腰麻药（0.75%左布比卡因7.5～9.0 mg），保持术中患者血流动力学平稳，控制好麻醉平面，持续吸氧，腰－硬联合麻醉用于老年患者髋关节置换术仍然安全有效。

［1］ 李金彪 .腰－硬联合麻醉在超高龄患者髋关节置换术中的应用［J］.临床麻醉学杂志，2006，22：716.

［2］ 庄心良，曾因明，陈伯鉴.现代麻醉学［M］.3版.北京：人民卫生出版社，2003：1 453－1 454.

［3］ 于栋娟，叶壮.腰硬联合麻醉用于超高龄老人股骨骨折手术15例［J］.中国医药导报，2008，5（28）：149－150.