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腰-硬联合麻醉在老年患者行髋关节置换术的麻醉体会

2012-01-23董继美

中国实用神经疾病杂志 2012年11期
关键词:腰麻麻药硬膜外

董继美

河南滑县人民医院 滑县 456400

我院2006-05—2011-30对48例老年髋关节置换术患者采用腰-硬联合麻醉取得满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组48例,男29例,女19例;年龄70~89岁,平均81岁;体质量45~78kg,ASAⅡ~Ⅲ级。术前合并冠心病11例,高血压7例,糖尿病8例,慢性支气管炎、肺气肿4例,术前常规做心电图、血尿常规及生化检查,对并发症予以对症治疗,必要时请相关科室会诊。

1.2 麻醉方法 未施术前药,患者入手术室后监测心电图、Bp、HR、SPO2,面罩吸氧,常规开放上肢静脉通道,给予复方氯化钠液300~500mL快速扩容。取患肢在下的侧卧位行E+S麻醉,选择L3~4椎间隙为穿刺点,硬膜外穿刺成功后,腰麻针经硬膜外穿刺针内腔行蛛网膜下腔穿刺,针尖达蛛网膜下腔后,抽出针芯,见脑脊液流出即根据病人身高、体质量注入重比重腰麻液2.0~2.2mL(0.75%左布比卡因1~1.2 mL+10%GS 1mL),注药时间30s,拔出腰麻针,置入硬膜外导管,留置长度3.0~3.5cm,平卧,调节麻醉平面。腰麻平面不足或手术时间过长时,由硬膜外导管注入1.5%盐酸利多卡因4~7mL,术中密切观察患者的尿量,术毕行硬膜外自控镇痛(PCEA)。

2 结果

本组患者麻醉效果完善,其中1例腰麻平面不确切,采用硬膜外麻醉完成手术,10例患者麻醉后10~15min血压有明显波动,最低降至80/50mmHg,加快输液,并给予盐酸麻黄素10~15mg后恢复正常,3例患者术中心律减慢,给予硫酸阿托品0.25mg后恢复。所有患者术中未给镇静及其他辅助用药。

3 讨论

由于老年病人的病理生理改变,常伴有呼吸和循环系统疾病,全身情况差,术前病人的准备必须充分。对有冠心病、高血压、糖尿病患者积极进行内科综合治疗,必要时请内科会诊,协助治疗。对全身情况差、严重贫血与低蛋白血症或电解质紊乱患者应予以纠正,否则易发生心律紊乱。一般认为老年人的心血管代偿能力差,腰麻后难以代偿,所以把70岁以上视为腰麻(SA)相对禁忌证[1]。

老年患者硬膜外腔纤维组织增生,容积缩小,椎间孔部分闭塞,椎管狭窄,局麻药在椎管内扩散相应增加,麻醉平面易广,故用药量应减少,麻醉平面控制在T10为宜,最高不超过T8,以减少对呼吸循环的影响。同时,大部分老年患者都有不同程度的听力减退和反应迟钝,单纯硬膜外阻滞时,尤其给予实验剂量麻醉药对阻滞平面陈述不清,较难掌握合适的麻药剂量,使血压波动范围增大,易致心血管并发症发生。腰-硬联合麻醉可充分发挥腰麻和硬膜外麻醉的优点,避其缺点,麻醉药用量少,作用发挥快,效果确切,肌松充分,不受手术时间限制,对循环呼吸影响轻微,提高手术质量,减轻了麻醉医师负担[2]。

术中以血流动力学稳定为目标进行循环管理[3]。老年患者心肺储备功能差,尤其伴有呼吸、循环并发症者,麻醉后血压下降幅度较大,血流动力学不稳定,易发生心脑血管疾病,甚至轻微变化也可导致严重后果。故麻醉给药前扩充血容量,以保持麻醉后术中血压平稳。一般要慎用麻黄素升压,尤其是心功能不全、心率增快者,以免增加心肌耗氧量,必要时可用多巴胺,同时,术中应严密观察尿量及末梢循环情况,有助于血容量的判断,又可指导术中输液。

综上所述,重比重腰麻药麻醉平面可控性强,可通过抬高或降低患者的体位来控制麻醉平面。只要术前评估和准备充分,采用小剂量腰麻药(0.75%左布比卡因7.5~9.0 mg),保持术中患者血流动力学平稳,控制好麻醉平面,持续吸氧,腰-硬联合麻醉用于老年患者髋关节置换术仍然安全有效。

[1] 李金彪 .腰-硬联合麻醉在超高龄患者髋关节置换术中的应用[J].临床麻醉学杂志,2006,22:716.

[2] 庄心良,曾因明,陈伯鉴.现代麻醉学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2003:1 453-1 454.

[3] 于栋娟,叶壮.腰硬联合麻醉用于超高龄老人股骨骨折手术15例[J].中国医药导报,2008,5(28):149-150.

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