36例狼疮脑病的临床分析

刘先发 周丽程 魏桂林

36例狼疮脑病的临床分析

刘先发 周丽程 魏桂林

目的探讨狼疮脑病的临床特点及发病机制，从而做到早诊断、早治疗、减少死亡改善预后。方法回顾性分析我院在2006～2010年内收治的已经确诊狼疮脑病的36例患者，归纳总结其临床特点及治疗效果。结果狼疮脑病是系统性红斑狼疮重要死因，正确治疗NPSLE可显著改善SLE重要死因，并可显著改善SLE患者的预后。结论虽然狼疮脑病死亡率较高，但诺能早期确诊并正确治疗，可显著改善预后。

狼疮脑病;分析

系统性红斑狼疮(SLE)合并精神及中枢神经系统损害称为神经精神性狼疮(NP-SLE)。文献报导25% ～80%SLE患者病程中出现NP-SLE，属狼疮活动，死亡率较高［1］，如能早期发现明确诊断，早期给予恰当治疗，可延长生命、或大减少致残率、死亡率。回顾性分析我院在2006～2010年内收治的已经确诊狼疮脑病的36例患者，归纳总结其临床特点。

1 资料与方法

1.1 一般资料 36例研究对象，其中女34例，男2例，年龄10～55岁，平均(26±4.5)岁，研究对象均符合狼疮脑病诊断标准:符合美国风湿学会(ARA)1982年制定的SLE诊断标准［2］，同时符合以下3项标准中的一项:(1)中枢神经系统症状(癫痫发作、头痛、嗜睡、眩晕、视物模糊等)伴EEG、CSF及头部CT/MRI中》1项异常;(2)中枢神经系统体征(脑神经损害、舞蹈样动作、震颤、昏迷、偏瘫、失语、脑膜刺激征、视盘水肿);(3)急性器质性脑病综合征(OBS，急性意识障碍、认知功能障碍和行为异常)。同时排除颅内感染、肿瘤、低氧血症(PaO2＜6.67kPa)、高血压(舒张压)90mm Hg)、尿毒症(血尿素氮＞35.5mmol/L)严重的电解质及药物等因素。

1.2 方法 所有患者行腰穿测定脑脊液压力、蛋白、糖、氯化物、细胞学、IgG等检查，所有患者经头颅CT/MRI检查，并记录血尿常规、血沉ESR、CRP、补体3、抗核抗体(ANA)，抗双链DNA抗体、抗Sm抗体、抗心磷脂抗体(Acl)等结果，确诊CNS-SLE者给予甲基强的松龙(MP)(0.5-1.0g)×3d或联合环磷酰胺(CTX)(0.6～1.0)/次，冲击治疗，并根据患者不同病情，给予降颅压、止惊、抗炎等支持对症治疗。

2 结果

2.1 临床表现 CNS-SLE表现有精神异常(躁动、淡漠、幻觉、猜疑、妄想、自杀行为等)29例(80.5%)、癫痫19例(52.8%)、意识障碍17例(47.2%)、头痛16例(44.4%)、视物模糊7例(19.4%)、言语不清8例、吞咽困难6例、偏瘫4例、双下肢瘫1例、其他表现有发热21例，皮疹14例，关节痛15例。

2.2 实验室、影像学检查 所有研究对象血常规白细胞、血小板异常减低者多达31例(86.1%)，并ESR、尿蛋白、CRP、C3、ANA、抗 ds-DNA、抗 Sm 抗体、Acl异常明显，80.1% 患者脑脊液符合狼疮脑病特点。头CT/MRI阳性表现有脑软化灶、脑水肿，脑低密度灶、脑室扩张、脑梗死、点状出血21例(占58.3%)。

2.3 治疗及预后 CNS-SLE确诊后单用MP0.5或1.0连续冲击再渐减量，有效24例，(66.7%)，应用MP+CTX治疗有效31例(86.1%)，无效5例，死于感染1例、肾衰竭4例。

3 讨论

SLE是一种自身免疫性疾病，NPSLE是SLE累及中枢神经系统重要表现，占SLE患者25%以上。本研究中有3例(占8.3%)因脑病症状首次就诊，说明SLE可以为NPSLE为首发表现，其余33例患者发生NPSLE前已明确诊断为SLE，病程不等，反映SLE无论病程长短均可发生NPSLE，5年以内发生有25例占69.4%。因此，SLE患者如出现中枢神经系统病变表现，应注意是否为NPSLE，而且脑炎、青少年脑血管病、精神异常者应常规进行相关SLE检查。

常见的神经精神狼疮表现:中枢神经系统表现:轻度:头痛，急性神经错乱，焦虑，认知障碍，情绪失调，精神障碍。重度:无菌性脑膜炎，癫痫发作，脑血管病，脱髓鞘综合征，脊髓病变，运动障碍。周围神经系统表现:轻度:植物神经系统功能紊乱。重度:格林巴利综合征，重症肌无力，颅神经病变，单神经病变，多发性神经病变，神经丛病变。存在上述临床表现，并除外感染药物，代谢性等继发因素的情况下，结合影像学、脑脊液、脑电图等检查可诊断神经精神狼疮，以高级皮层功能障碍为表现的神经精神狼疮，多与抗神经元抗体、抗核糖体P蛋白抗体相关，有局灶性神经定位体征神经精神狼疮，又可进一步分两种情况，一种伴有抗磷脂抗体阳性，另一种常有全身血管炎表现和明显病情活动，在治疗上应有所侧重，横贯性脊髓炎在狼疮不多见，表现为出现感觉平面、截瘫，可伴有病理征阳性，脊髓的磁共振检查有助于明确诊断。目前狼疮脑病的诊断主要依靠临床及实验检查，影像学检查对NPSLE的诊断有一定的价值，尤其是MRI在确定脑部病变的有无、部位及发展过程上具有较大优势，在评价病变的进展及转归中起重要作用［3］，本研究中58.3%的患者均有头CT或头MRI的责任病灶或典型表现，如全部患者行头MRI检查可能阳性率更高。

NPSLE的发病机制归纳起来有以下方面:①血管机制［4］:使NPSLE患者出现类似脑梗塞的临床和影像学表现。②细胞毒性［5］:NPSLE患者血液中存在抗脑组织抗体，可损伤脑细胞和血脑屏障，引起脑水肿，表现为脑炎症状，如意识障碍、癫痫、精神异常。③无菌性脑膜炎［6］:表现为脑膜刺激征。每个NPSLE患者同时存在上述3种机制，如表现复杂多样。在本研究中，36例患者中有脑部症状者11例，阳性体征有11类，体现了NPSLE表现的多样性。本研究显示:出现频率最多的症状是精神异常 29例(80.5%)、癫痫 19例(52.8%)、意识障碍17例(47.2%)，出现频率最多的3个体征是肢体无力26例(72.2%)、病理反射22例(61.1%)、意识障碍17例(47.2%)。本次研究中意识障碍发生率在症状和体征中均居前位，反应NPSLE造成的病情较严重。近期NPSLE患者认知功能障碍减退也日益受到重视，文献报道，因海马受累或广泛血管病变可引起NPSLE患者智力减退，本研究中22例(61.1%)患者智力减退，说明NPSLE引起患者智力减退并不少见。NPSLE是SLE重要死因，正确治疗NPSLE可显著改善SLE重要死因，正确治疗NPSLE可显著改善SLE患者的预后。另外本研究仍显示:狼疮性肾病是SLE最常见和最严重的并发症之一，本研究中31例患者在病程中均出现肾脏受累，本研究结果符合肾功能衰竭是导致SLE死亡的主要原因之一［7］说法。此次研究显示，激素仍然是治疗NPSLE的基础药，24例患者(66.7%)单用激素就可改变病情，还有一些患者配合免疫抑制剂治疗有效上升为31例(86.1%)，而血浆置换因价格昂贵、血源紧张，很多地区卫生机构很难应用于临床，故难评价其疗效。

［1］张缪佳.风湿性疾病诊断流程与治疗策略.北京:科学出版社，2007:35-51.

［2］王海燕.肾脏病学.第2版.北京:人民卫生出版社，1995:861-890.

［3］Karassa FB，Ioannidis JP，Boki KA，et al.Predictors of clinical outcome and radiologic progression in patients with neuropsyshiatric manifestations of systemic lupus erythematosus.Am J Med，2000，109(8):628-634.

［4］Calamia KT，Baabanove M.Vasculitis in systemic lupus erythematosus.Clin Dermol，2004，22(2):148-156

［5］Tomita M，Khum DL，Blehm BH，et al.The potential pathogenetic link between peripheral immune activation and central innate immune response in neuropsychiatric systemic lupus erythematosus.Med Hypotheses，2004，62(3):325-335.

［6］郑文军，林有坤，严煜林，等.系统性红斑狼疮患者脑脊液检查分析.中国皮肤性病学杂志，2004，18(1):23-24.

［7］单秀霞，张薇，张晓栋.系统性红斑狼疮患者死亡原因分析.人民军医，2008，51(2):99-100.

341000赣南医学院第一附属医院