重症肺炎并急性肠功能衰竭13例治疗体会

广跃乾 金宝灿 王琼 刘厚鹏 韦薇 王天昌

我院2007年03月至2012年2月共收治13例以恶心、呕吐、腹痛、腹泻等急性肠功能衰竭为首发表现的重症社区获得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)病例，现分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 13例患者中男5例，女8例，年龄17～82岁，平均年龄47.5岁，13例均为社区获得性肺炎。13例患者门(急)诊第一诊断均为“胃肠炎或腹泻”。入院后发现13例患者均有休克情况，其中伴呼吸衰竭10例。合并妊娠3例;合并糖尿病5例;有吸毒史2例。以胃肠炎收治消化内科1例，综合ICU收治1例，急诊科收治11例。APACHEⅡ评分均大于20分。

本组13例病例均表现为急性肠功能衰竭［1］、发热、休克，10例(76.9%)伴胸闷、气促、呼吸困难，呼吸频率＞30次/min;意识障碍3例(23.1%);少尿10例(76.9%);3例有轻微的咳嗽、咳痰症状，入院时9例有肺部湿啰音。

1.2 辅助检查 ①病原学:13例均作痰及血培养和药物敏感试验，痰培养阳性10例，血培养阳性5例，痰培养阳性率为76.9%，血培养阳性率为38.5%，共培养出5种细菌及2种真菌，其中细菌依次为:肺炎克雷伯杆菌5株，大肠埃希菌3株、铜绿假单胞菌1株、鲍曼不动杆菌2株、阴沟肠杆菌1株。白色念珠菌2株(合并感染)。②胸片及胸部CT:单肺叶受累者10例(76.9%)，双肺叶受累2例(15.4%)，12例均合并胸腔积液(92.3%)，1例保胎未作胸片检查。③血常规:WBC均有不同程度的升高，WBC在10×109/L以上;13例均有肝功能损害(100%);肾功能损害8例(61.2%);心肌酶异常11例(84.6%);低蛋白血症10例(76.9%);凝血功能异常 5例(38.5%);血气分析:Ⅰ型呼吸衰竭 6例(46.2%)，Ⅱ型呼吸衰竭4例(30.8%)。

1.3 多器官受累情况1～2个器官受累3例(23.1%)，3个及以上器官受累10例(76.90%)。

1.4 诊断标准［2］重症肺炎诊断标准:主要标准:①需要有创机械通气;②感染性休克需要血管收缩剂治疗。次要标准:①呼吸频率﹥30次/min;②氧合指数(PaO2/FiO2)﹤250;③多肺叶浸润;④意识障碍/定向障碍;⑤氮质血症(BUN)≥7.0 mmol/L);⑥白细胞减少(WBC＜4.0×109/L);⑦血小板减少(血小板 ＜10.0×109/L);⑧低体温(T＜36.0℃);⑨低血压，需要强力的液体复苏。符合1项主要标准或3项次要标准即可诊断为重症肺炎。

1.5 治疗方法 采用“集束化方法［3］”给予治疗:①抗生素治疗:“降阶梯治疗［4］”，明确诊断后第一时间根据经验选用2～3种抗生素联合应用，5～7 d后结合药敏和治疗效果选用敏感抗生素;②机械通气:对予呼吸机辅助呼吸的患者采用低潮气量通气治疗［5］(5～8 ml/kg);③抗休克及综合治疗:采用“早期目标导向治疗［5］”方法，早期即给予抗生素治疗、液体复苏、应用升压药、抗炎症介质治疗、激素的应用、控制血糖、镇静止痛、脏器支持治疗、血液制品的应用、机械通气治疗等。④急性肠功能衰竭的治疗:大黄水100～200 ml鼻饲管注入，Q4-6H，直至胃肠功能恢复。

2 结果

本组患者中死亡3例，放弃治疗2例，病死率38.5%(包括放弃治疗2例)，抢救成功8例(抢救成功率61.5%)。

3 讨论

本组收集到的13例病例，均为以肺外症状(急性肠功能衰竭)为首发表现的重症CAP，据报道，其发生率为10% ～30%［2］。事实上，急性肠功能衰竭是危重病最常见的并发症之一。本组病例中门急诊医生均误诊为“胃肠炎或腹泻”，其主要原因为:①门急诊医生对危重病所致急性肠功能衰竭认识不足，把急性肠功能衰竭错误的认为就是一般的急性肠功能障碍，造成漏诊和误诊;②未掌握重症CAP诊断标准，多数医生常常只注重主要诊断标准，而忽视次要诊断标准，病情恶化和出现肺部表现才引起重视;③老年患者、有基础疾病患者只重视其基础疾病，忽视了患者还存在重症CAP;④对严重脓毒症、脓毒性休克［6］的概念不清楚，不了解多数严重脓毒症、脓毒性休克患者常以急性肠功能衰竭为首发症状就诊。

重症CAP并严重脓毒症、脓毒性休克是急诊常见的急危重症，在我国重症肺炎的病死率约53%［5］，本组重症肺炎患者的病死率为38.5%，显著低于我国重症肺炎的病死率(53%)。本组13例病例中，抢救成功的病例均为早期即给予有效的治疗干预，即按照《2008年严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南》早期给予“集束化治疗、早期目标导向治疗、抗生素降降阶梯治疗、低潮气量通气治疗”等治疗方法密切相关。

在严重脓毒症、脓毒性休克时，因严重感染和休克致机体全身血液重新分布，为保证重要器官(脑、心、肺、肝、肾)的血液供给，皮肤及黏膜血管收缩致肠道黏膜缺血缺氧;其次，严重感染时血管内皮受损，通透性增加致肠道处于高分泌状态;第三，肠道菌群失调，肠黏膜屏障作用破坏，肠道的免疫功能受损。上述因素导致急性肠功能衰竭的发生。因此，在日常的门急诊诊疗工作中，一定要高度警惕以急性肠功能障碍为首发表现的危重症，特别是老年和有基础疾病的患者更要给予高度重视。

综上所述，在接诊以急性肠功能衰竭为首发表现的患者时，一定要注意患者是否合并慢性病，如COPD、糖尿病、冠心病等，其次还要注意患者年龄，特别是65岁以上的老年患者(有资料表明，年龄≥65岁是重症肺炎死亡的独立危险因素［6］)时，考虑一般胃肠炎的同时，要注意排除患者是否是重症感染(严重脓毒症、脓毒性休克)所致的急性肠功能衰竭。

［1］李书清，沈宇清.大黄防治危重症急性肠功能衰竭的临床研究.现代中西医结合杂志，2008，17(13):1972-1973.

［2］陈灏珠，林果为.实用内科学.北京.人民卫生出版社，2009:1757-1761.

［3］张爽，赵英萍.严重脓毒症和脓毒性休克病人早期集束化治疗依从性对病死率的影响.河北医学，2011，17(7):862-864.

［4］陈文彬.重症肺炎初期经验治疗抗生素选择及降阶梯疗法策略.新医学，2002，33(7):390.

［5］李欣，熊艳，黄钊阳.内科危重症诊疗指南.北京.人民军医出版社，2011:22-31.

［6］龙怀聪，肖邦榕等.162例成人重症肺炎临床特点及死亡危险因素分析.实用医院临床杂志，2011，8(4):75-77.