四肢闭合骨折内固定术后伤口深部感染的治疗

陈军 黄明辉

四肢闭合骨折内固定术后伤口深部感染问题不可避免，轻者可影响患者肢体局部功能，重者可危及生命。在基础治疗前提下，我们采取伤口清创换药和伤口对口置管冲洗引流法，对18例四肢长骨闭合骨折术后伤口深部感染患者进行处理，取得了满意疗效，二者应用各有优势，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2004年1月至2011年1月，我们收治18例四肢闭合骨折术后伤口感染患者，男11例，女7例，年龄21～76岁，平均49岁。均为伤口深部感染者，即位于肌肉层及以下的感染;按感染部位分，股骨骨折内固定术后感染6例，胫骨5例，肱骨2例，腓骨3例，尺、桡骨各1例。

1.2 明确感染 16例感染发生在术后2周内，此为早期阶段，有典型炎症表现。发热最高1例是股骨骨折钢板内固定术后患者，达到39.5℃，最低1例为尺骨骨折术后患者，为37.5℃。部分患者仅表现伤口疼痛为主，其他表现并不明显。X光片示内固定物尚无松动，骨质无破坏及偶有骨膜反应等。2例感染发生出院后，为病程超过2～10周的迟发感染，1例为股骨骨折术后第25天出现伤口局部软化溃破，少许淡红色液体渗出，刀口局部红肿疼痛及全身症状不明显。另1例为胫骨术后22 d出现刀口局部渗出淡黄色液，局部轻度肿胀伴压痛，钢板局部外露，低热，在当地换药及抗生素等治疗无好转，伤口开裂渗出加重。2例红细胞计数均降低，轻中度贫血状态，X片示有骨膜反应、骨破坏和内固 定松动等。18例伤口分泌物细菌培养，14例示阳性结果，包括混合感染6例，表皮葡萄球菌感染3例，金葡菌感染2例，铜绿假单胞菌感染1例，阴沟肠杆菌及大肠杆菌感染各1例。另4例培养物无细菌生长。

1.3 分组治疗 ①A组9例，采取直接伤口清创换药法:扩大伤口，清除感染坏死组织及分泌物等，冲洗伤口，置引流条后加压包扎，常规换药，合理应用有效抗生素10～30 d，期间据伤口肉芽及药敏情况调整抗生素种类和剂量等，适时重新闭合伤口;②B组9例，采取伤口对口置管冲洗引流:常规清创后，再于伤口一端放置冲洗管，另一端置引流管，固定导管并闭合伤口，每天以常规浓度抗生素液体持续冲洗，期间视引流物细菌培养结果等调整抗生素应用和冲洗液量，待情况稳定，及时拔除导管。

2 结果

通过治疗及平均2年(1～4年)随访，18例术后感染伤口及骨折均愈合，肢体活动功能基本恢复正常，疗效满意，伤口清创换药法和对口置管冲洗引流法临床应用各有优势，后者伤口愈合时间更短。

2.1 A组 平均伤口愈合时间29 d(21～60 d)。伤口愈合时间过长的1例因感染深达股骨髓腔，合并内固定钢板松动外露，手术取出内固定物后，按照王亦璁［1］提倡的简单而有效的固定重新固定，伤口延期愈合。无感染致残、截肢、丧命等。

2.2 B组 平均伤口愈合时间为22 d(19～30 d)。愈合时间过长主因1例胫骨骨折术后感染深达髓腔，清创难彻底，治疗时间偏长。本组感染控制良好且内固定物均无取出，随访1年以上均无复发感染，无感染致残等，仅部分刀口瘢痕明显。

3 讨论

四肢闭合骨折术后切口感染率很低，一旦发生，即对精神造成痛苦，又可致骨折不愈合，手术失败，甚者中毒丧命。感染以骨折处为中心蔓延，后期可形成慢性骨髓炎，有死腔、脓肿、窦道，宜早期处理。单纯伤口清创换药法简单，而对口置管冲洗引流稍复杂且费用较高，但伤口愈合时间短。本组证实对于感染深达内固定物及骨髓腔，清创难彻底者，伤口对口置管冲洗引流更利于清除残余的炎性物质，有效控制感染，避免内固定物的取出。

术后深部感染分早发和迟发感染。对时间范畴，有不同的意见看法。Wimmer等将术后20周内的感染定位早期感染。我们倾向于将2周内的感染称为早期感染，2周后的称为迟发感染。据此分，本组早期感染16例，迟发感染2例。可见术后伤口感染绝大多数为早期感染，这与相关文献报道一致。

感染发生原因有术前、术中及术后因素。术前器械消毒不严，没有预防应用抗生素，术中无菌观念差，操作不规范，清创不彻底，内固定不当又不稳，止血不彻底，术后引流不畅致术后血肿，引起细菌繁殖生长。若术时过长、术中操作粗暴加重软组织损伤，术后肿胀加重 致伤口张力大、皮肤坏死，局部缺乏软组织覆盖等也可导致感染发生［2］。患者病情重、就诊晚及体质差也是影响因素。

感染伤口诊断主要依临床表现、实验室检查等。早发感染有典型炎症症状;迟发感染以伤口渗出为主，可伴低热、消瘦等。多数感染实验室检查示白细胞数高，在10000～20000之间，血红蛋白降低在7～10 g之间，血沉快及C反应蛋白升高等。细菌学培养结果多为阳性。在不同的感染部位取材培养，这是诊断引起感染病原体的较为准确取材法，取材至少需要3～4处［3］，常见菌群有革兰阳性菌群如葡萄球菌等，阴性菌群如肠杆菌等，少数菌学培养阴性，仍按感染治疗有效。本组14例的细菌学培养结果阳性，4例培养无细菌生长。

感染伤口的基础治疗包括全身营养支持及合理有效的抗生素应用。静脉补充能量合剂、蛋白质、输血及补充抗体、补体等，以增强抗感染能力，利于患者恢复体质是重要的一环节［4］。本组1例股骨骨折术后第25天出现感染患者的血色素一度降低到7 g，给予输血和白蛋白等治疗效果明显。抗生素为深部感染伤口的最重要药物，首选广谱抗生素静脉滴注，细菌培养结果出来后改选敏感抗生素，混合感染的尚需联合用药，据体温及伤口恢复等情况调整剂量或停药。内固定不取，抗生素静脉滴注时间常为3个月，如取出，常为6周。部分感染瘢痕增生重并死骨、死腔等，血循环差，静脉滴注抗生素难达局部有效杀菌浓度，影响疗效，而局部植入缓慢释放的载体抗生素，可较长时间维持局部较高药物浓度，而血中抗生素浓度低，即利治疗，又降低了药物毒副作用，其疗效会明显优于传统疗法［5］。

感染伤口的局部处理是治疗的最重要环节。宜尽快扩大暴露感染伤口，尽可能彻底清创，并留标本送化验培养。本组9例采用普通清创换药法，操作简单快捷，伤口塞入碘伏或干纱布引流条后即可覆盖包扎，然需多次换药，伤口处于开放状，愈合时间较长;伤口对口置管冲洗引流法操作较复杂，即清创后取一输血器做成一灌洗管，在灶腔一端置冲洗管，套入一输液开关，另一端置引流管，二端均从灶腔正常皮肤处穿出固定，再缝合伤口，每天抗生素灌洗液持续冲洗引流，量约3000～5000 ml，时间长15 d以上，以后视局部和全身情况及细菌培养结果调节滴速和总量，直到停药，一般要15～30 d。该法有效降低了局部残存细菌和毒素浓度，且置管后闭合冲洗系统，减少了伤口进一步感染机会，有利伤口愈合。本组9例采取此法，平均伤口愈合时间为22 d，比普通换药组短。

感染伤口内固定物，有人主张取出，也有人认为仅少数需要取出加冲洗［6］，我们认为内固定物已松动及形成慢性骨髓炎的，宜取出，其余感染者，清除病灶，根据情况保留或取出。取内固定后据骨痂生长等情况，改用石膏或外固定支架固定，外固定支架能有效避免内固定物对感染局部的干涉及内固定处细菌的滋生。只要内固定物能够提供稳定固定，虽有感染和金属异物存留体内，内固定物外露，骨折仍可发生愈合［5］。

总之，发现四肢闭合骨折术后伤口深部感染应及时明确诊断，采用全身及局部的综合治疗效果良好，伤口清创换药法和对口置管冲洗引流法在临床应用上各有优势，后者伤口愈合时间更短。

［1］张学敏.68例术后深部感染的防治.临床骨科杂志，2005，01:39-40.

［2］郭志辉，李海军，袁奇亮，等.24例骨折术后深部感染的原因及对策.临床骨科杂志，2003，6(2):166-167.

［3］Spangehl MJ，Masri BA，O'Connell JX，et al.Prospective analysis of preoperative and intraoperative investigations for the diagnosis of infection at the sites of two hundred and two revision total hip arthroplasties.J Bone Joint Surg(Am)，1999，81(5):672-683.

［4］胥少汀.骨科手术并发症预防与处理.2版.北京:人民军医出版社，2006:153-157.

［5］张永民，施忠民，金国华，等.局部载体抗生素治疗四肢创伤后感染的疗效观察.全科医学与临床教育，2006，4:288.

［6］李衡，任栋，王鹏程，等.股骨骨折髓内针术后感染的治疗.中国矫形外科杂志，2005，12:895-897.