小儿肱骨髁上骨折的围手术期护理

王方

1 临床资料

我科自2006至今，共收治小儿肱骨髁上骨折患者63例，男37例，女26例，其中年龄最大的13岁，最小的3岁，均采取手法复位克氏针内固定治疗，分别从病情观察、功能锻炼、心理护理方面进行的，经过12～18个月的随访，骨折均在2～3个月愈合，仅一例因功能锻炼暴力造成再骨折，其他均愈后效果好。

小儿肱骨髁上骨折是指肱骨远端内外髁上方的骨折，肱骨髁因位于冠状窝与鹰咀窝之间，中间骨质极薄，患儿跌倒时，掌心触地，肘关节伸直，远端向上冲力极易产生髁上骨折［1］，约占全身骨折的11.1%，占肘部骨折的50% ～60%，是儿童最为常见的骨折，多见于5～12岁的儿童，成年人和老年人亦可发生，但少见，男性多于女性，左侧多于右侧。骨块通常包括肱骨外髁、肱骨小头骨骺，若骨折处理不当，会发生骨不连、肘外翻、迟发性尺神经损害、上下尺桡关节不稳定等，最为严重的后果是前臂的缺血性挛缩，导致爪形手。损伤机制:多发生于运动伤、生活伤、交通事故，多系间接暴力，好比手掌着地，间接使桡骨小头与肱骨外髁相互撞击，加上伸肌的猛力收缩和牵拉等。

2 骨折类型

2.1 伸展型 意外跌倒时，肘关节呈半屈状手掌着地，骨折方向由后上至前下方斜形经过，移位严重者，会造成正中神经和肱动脉损伤或压迫。

2.2 伸展尺偏型:暴力来自肱骨髁部的前外侧，肱骨髁受力作用，使肱骨髁上骨折的远侧端想尺侧和后侧移位。处理不当，易引起肘内翻畸形。

2.3 伸展桡偏型:暴力来自肱骨髁部的前内侧，远侧骨折端相桡侧和后侧移位，这类骨折，不容易发生肘内翻畸形。

2.4 屈曲型:肘关节屈曲位，肘后着地，暴力是自下而上过来，尺骨鹰嘴直接撞击肱骨髁部，骨折线字前上方斜向后下方。

3 术前护理要点

3.1 局部情况:观察肘部有无肿胀以及肿胀的程度，有无畸形，特别是成角畸形，手指活动情况，有无麻木，判断有无神经损伤。

3.2 受伤史:患者有否有外伤史以及当时受伤的情况，暴力作用的部位以及力度。

3.3 X线检查:判断骨折的部位、类型、移位情况和分度。

3.4 观察七步骤:一看患肢的颜色(青紫、苍白)、肿胀程度。二问患儿有无疼痛。三摸石膏绷带的松紧度、患肢温度、远端动脉搏动。四翘大拇指。五伸手指。六握五指握拳(让患儿握护士的食中指)。七感觉有无麻木，疼痛。

4 术后护理要点

4.1 患儿石膏固定及内固定术后应向患者家属及患儿交代若感觉绷带过紧，手指发麻、发凉、颜色发青时及时告知护士。

4.2 术后患肢抬高高于心脏水平以利于静脉回流，护士及时观察患肢远端的动脉博动情况。

4.3 小儿患者认知能力不足，理解力差及与家长共同缺乏所患疾病的相关知识有关，护士表示理解，鼓励其说出心中感受，耐心解释患儿及家长提出的问题，介绍治疗效果较好的病例使患者建立信心。

4.4 警惕骨筋膜室综合征:常有创伤骨折的血肿和组织水肿使骨筋膜室内容物体积增加或外石膏固定过紧，当肢体出现进行性肿胀时，可造成肢体的骨筋膜室综合征。

4.5 压迫性溃疡:多因石膏包扎不均匀，使石膏凹凸不平或关节塑性不好造成关节变形所致。以上原因使石膏内壁对肢体某固定部位造成压迫而形成压迫性溃疡，患者表现为局部持续性疼痛不适，应及时开窗检查处理或更换石膏。

4.6 压迫性神经瘫痪:石膏包扎过紧，有可能压迫周围神经组织，如桡神经易引起桡神经瘫痪，表现为腕关节，掌指关节及拇指不能背伸，因此石膏固定后如出现肢端麻木，疼痛，活动障碍应及时通知医生处理。

4.7 饮食:给予高蛋白、高维生素，含钙丰富的饮食。

4.8 功能锻炼:早期:复位固定后开始练习指掌腕关节活动，并做上臂肌肉的主动舒缩练习，应鼓励患儿多做握拳、腕关节的屈伸活动，加骨折端在纵向上的挤压力，禁止做上臂旋转活动。中期:增加肩部主动练习，包括肩屈、伸、内收、外展与耸肩，并逐渐增加其运动幅度，并让患儿抓捏带音乐的弹球、拿筷子等，每天活动5～6次，每次10～15分钟［2］。晚期:骨折内固定去除后，增加关节活动范围的主动练习，包括肘关节屈、伸、前臂旋前和旋后。

5 体会

克氏针治疗肱骨髁上骨折，最为主要的是患儿患肢的观察，患儿是个特殊群体，语言表达能力并不能完全反应患儿的感受，因此就需要我们医护人员更加认真去观察病情，减少并发症的发生，促进患儿早日康复。

［1］宋恒平，王磊，王平均，等.腰椎间盘切除术中硬脊膜损伤的原因分析.实用骨科杂志，2003，9(6):436-437.

［2］何君芳，李淑芳，钱秋花.儿童肱骨髁上骨折分期功能锻炼的实施体会.中医正骨，2007，19(7):63.