五体痹及辨治思路探讨

张安富 邓玉霞 夏良佳 吴驹 何霞 陈美玲

五体痹及辨治思路探讨

张安富 邓玉霞 夏良佳 吴驹 何霞 陈美玲

五体痹;辨治思路

中医治痹，大多沿用教科书的风、寒、湿、热痹分型辨治。这种重病因、轻病位的辨证论治方法，束缚了中医痹证学的发展。笔者按照病证规律，确立了病位分证、扶正祛邪、重视理筋治骨的辨证思路，临床疗效显著。为此，试予分析探讨如下。

1 五体痹与痹证

五体痹病名源出《内经》，其《素问·痹论》谓“风寒湿三气杂至，合而为痹。痹在骨……在于筋则屈不伸，在于肉则不仁，在于皮则寒”。是说痹证有筋、骨、脉、肌和皮肤的不同病位特征，并分别命名为筋痹、骨痹、脉痹、肌痹和皮痹。可见痹证是五体痹的总称。当然，病久不去者而复感于者，还可内舍五脏，相应为肝痹、肾痹、心痹、脾痹和肺痹，此为广义痹病，暂不论及。

华佗《中藏经》补充了《内经》对痹病内因的阐发不足。如认为“内痹者，饮食不节，膏粱肥美之所为也”;“筋痹者，由怒叫无时，行步奔急，淫邪伤肝，肝失其气……使人筋急而不能行步舒缓也”;“骨痹者，乃嗜欲不节，伤于肾也”。可惜的是，五体痹的病因证候特点未得到历代医家和现代诸家的重视。风湿痹证，以关节疼痛为主要临床症状，伴随有关节运动异常。现代医学认为，风湿性关节炎经治愈，不留有任何后遗症。其病在关节，而“诸筋者皆属于节”，当属筋痹。小儿生长痛、痛风性关节炎、肩周炎、各种肌腱狭窄性腱鞘炎、网球肘等，主症为关节痛，治愈后不留有后遗症，亦属于“筋痹”。

风湿热常伴有心肌炎、心律失常，其关节痛属筋痹，波及心脏则为心痹，脉动异常则为脉痹;类风湿引起的雷若氏属脉痹。类风湿关节及强直性脊柱炎，病因和病位与风湿性关节炎相类似，但由于发生软骨或骨的破坏，或骨赘形成或骨质疏松、脱钙，甚至关节畸形、强直，所以既属筋痹又属脉痹。五体痹分证的意义显而易见的是，病因相同而病位不同，其治法方药则同中有异，符合病证结合的临床实际。如同为热的痛风性关节炎和类风湿关节炎，二病治则同为扶正祛邪，散寒除湿，佐以理筋和血，但后者并发骨痹，还需补肾壮骨，以抑制骨的破坏。

2 痹在五体，内合五脏

由于五体与五脏在生理上有密切关系，因而，五体痹分证，既要明确病位特点，又要明确五体与五脏的病机联系。如张仲景在《金匮要略·中风历节病脉症并治》中认为“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋;沉即为肾，弱即为肝”。其将历节病归属于筋骨痹，与肝肾不足的病机有关。

肝为罢极之本，主藏血。临床上的风湿性关节炎、小儿生长痛、产后风湿、腰腿痛等筋痹证与肝不藏血、肝失疏泄、不能养筋、肝风横窜四肢的内因有密切关系。肾为先天之本，藏精生髓主骨。以骨痹为主的骨关节病、类风湿关节炎，内因与肾精亏虚、骨髓化源不足、骨骼失养有密切关系。骨关节病属老年性疾病，主病位在骨，但关节属肝，肝虚不能主筋则关节拘紧，屈伸不利。脾为后天之本，生化血气之源，主四肢百骸，风湿痹证的发生或缠绵难愈，内因与脾失健运，化源不足，气血虚弱，痰湿痹阻有密切关系。风寒湿之邪，之所以杂至而为痹，是由于营卫失调、卫外不固所致，其责主要在肾肝脾三脏。因为肾为卫气之源，肝出卫气，脾为之卫，“脾旺不受邪”，肾虚或脾虚或肝虚则不能抗御外邪入侵。

综上表明，痹在五体属标，五体痹与五脏的病机相联系，其由五脏失调以致虚弱不能卫外，不能濡养五体。此为五体痹的本证，在临证中有指导意义。

3 五体痹的治疗

痹证的治疗，始于张仲景，历代有发展。时至今日，痹证的辨证治疗丰富多彩。笔者认为治法多并不都是好事，多而杂乱，则可以使人无所适从，难辨真伪。如痹证分类，除病因、部位分类外，尚有按症状、病机、季节、证候等分类。治则或散寒、或祛风除湿、或清热、或治痰、或扶正、或化瘀、或温阳、或滋阴、或多法结合。

吴鞠通在《温病条辨·中篇》说得好：痹证“大抵不越寒热两条”，将痹证分为寒热两类，即一为寒痹证，二为风湿热痹。《素问·百病始生篇》云“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人”。认为正虚为先为本，风寒湿热邪为后为标。现代风湿病学也认为，风湿病是免疫网失调，主要是Ts功能低下，免疫复合物损伤关节，类似中医的正虚邪实说。所以扶正祛邪是治痹的第一要则。无论寒痹、热痹，兼邪为风邪或湿邪，祛风除湿则必须采用，此为第二要则。痹，即闭也，痹证为邪闭机体，痹阻不通，所以通络除痹治法须贯用始终，此为治痹第三要则。风湿病的湿邪既可寒化亦可热化，临床上虚实夹杂，亦常为寒热错杂，难以辨明寒热虚实，在风湿活动期如此，在非活动期亦是如此。不典型的风湿痹证，常为无证可辨。这时，按照上述三大要则立法选方药，多能奏效。

实际上，扶正祛邪，寒热药并用，已为近代治痹名家的一手绝招。如张伯臾认为“类风湿关节炎，虚实寒热夹杂，证属肾气素虚，肝血不足，初则感受风寒，久则郁而化热，由筋入骨”，而自拟扶正祛邪之顽痹方。又如蚂蚁治痹专家吴志成，自拟通痹散，君药蚂蚁，配用雷公藤，治疗1000例，总有效率为100%。其中蚂蚁性味甘平、微毒，能益气力、泽颜色;雷公藤辛苦温、有毒;能祛风湿、杀虫。此之为扶正祛邪、寒热药并用的典范。

笔者认为，风湿痹证，主症为关节痛，因而重视关节和筋骨调治，不失为治痹的要则。临床治痹的理筋壮骨法有利于关节功能的早期恢复，增强痹证患者的康复信心。

理筋药多是治痹药，既治痹而又理筋。常用治痹理筋药有如下7类：①祛风理筋药：桂枝、防风、威灵仙、秦艽和苍耳子;②养阴理筋药：生地、白芍、石斛;③活血理筋药：当归、赤芍、桃仁、红花、乳香、没药、姜黄、鸡血藤;④除湿理筋药：薏苡仁、川萆薢、蚕砂、五加皮、木瓜、防己、海桐皮、土茯苓;⑤温经理筋药：附子、肉桂、虎骨;⑥能络理筋药：桑枝、络石藤、海风藤、巴戟、白花蛇、丝瓜络、马钱子;⑦补肝理筋药：鹿胶、巴戟、夜交藤。其中五加皮、虎骨、巴戟、鹿角胶有补肝肾兼有壮骨的功效。此外续断、骨碎补和杜仲也有健骨理筋作用。白。用补中益气汤加枳实、桔梗、山楂、榔片、熟大黄。

2 体会

笔者认为“气”是人体的生命力，与血共行，是维持身体健康的基础物质。“气”虽为肉眼看不到，而确有物质存在。正是由于这种物质的不断运动，方促进了人的生长发育及一切生理活动。疾病的发生与发展，就是人体“气”的不足，而气之所以不足，正是脾胃的生理功能受到损伤的结果。正如《脾胃论》所谓“真气，又名元气，乃先身生之精气也，非胃气不能滋之”;亦指出“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也”。脾胃是元气之本，元气是健康之本;脾胃伤则元气伤，元气伤则病生矣!故而补中益气汤取黄芪补益肺气、实皮毛而闭腠理，拒外邪乘虚入腠，不令自汗，损其元气。脾为肺之本，脾气一虚，则肺气先绝，因而用人参(党参)、甘草补气键脾;脾气下注则生湿热，补气升阳须防阳亢，故以白术、当归除湿和阴，燥湿强脾而补血;脾谷气升，元气才能充沛，阴火才能戢降，今清气在下，故用升、柴为使，以升清阳之气，协黄芪、甘草甘温之味上升，以补卫气而实肌表;陈皮调气，可分清浊，而有利于清升浊降。诸药共奏补中益气、升阳举陷之功。本方是甘温培补升提的代表方，临床运用，辨证准确，其效斐然。然而有一点值得重视，补中益气汤升发脾阳而忽略了脾阴，可用叶天士养胃阴之说补其之不足。

402260 重庆市江津区中医院(张安富 邓玉霞 夏良佳 吴驹);重庆市江津区白沙中心卫生院(何霞 陈美玲)

1.8 气虚外感 中气不足，卫外功能失调。症见头痛身痛，微热，头晕乏力，气短懒言，纳谷不香，自汗，形寒怕冷，舌苔白，脉浮细。用补中益气汤加荆芥、防风、白芷。

1.9 白带多 脾虚下陷，津液下脱。症见带多如注，色白质稀，无特殊气味，少腹坠胀喜按，面包黄且无华，食欲不振，胃寒，脉细弱，舌淡苔薄白。用补中益气汤加鹿角霜、乌贼骨、附片、淮山药、煅龙骨、煅牡蛎、椿根皮。

1.10 小便不通 气虚下陷，升降失职。症见小便不下或欲解不能，不解反滴，头昏目眩，口淡无味，少腹坠胀，舌质淡苔薄，脉细弱。用补中益气汤加杏仁、桔梗、泽泻、车前子。