气管插管的时机以及创伤后机械通气相关性肺炎

张丽丽 车向前 林育红

沈阳军区总医院呼吸内科，辽宁 沈阳 110016

应用神经肌肉阻滞剂进行快速气管插管（RSI）能够明显降低呼吸科（RD）内气道并发症的发生[1]，并能在院前（PH）进行早期气道处理。尽管有数据支持创伤患者尤其是头部外伤的患者PH RSI更安全有利[2-3]，但也有文章报道在患者到达医院之前进行插管[4-5]，甚至是成功的PH RSI，发生通气相关性肺炎（VAP）的概率更高[6]。在美国，PH监护的交接有所改变，尤其是对PH人员的院外操作执行程度有显著差异[7]。行PH RSI后结果不一致的原因可能与缺乏对PH插管的统一培训、正规操作及质量评估有关[8-9]。本篇文章研究的目的是确定和比较两组创伤患者VAP发生的比率、时间和微生物学。两组患者分别接受PH气管插管和到达RD后气管插管。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用回顾性研究，纳入2009年1月～2011年10月共1676例成年创伤患者进入Ⅰ级创伤中心48h以上。其中611例入院前行气管插管，排除了291例在其他医院行气管插管后转入的患者，26例无PH数据的患者，8例气管切开的患者（在PH或RD内完成）。烧伤、窒息或溺水患者及死亡或48 h内未经处理的患者从原始数据中排除。剩下的286例患者纳入研究。入院前接受气管插管的成年创伤患者年龄＞18岁。所有气管插管由PH保健医疗提供者完成，人员都接受过气道处理的训练，或是急诊医学的主治医师及在麻醉科医生直接指导的麻醉实施者。记录基础特征、损伤机制和严重程度，肺炎的临床诊断、住院时间、院内死亡率。数据参考监督手术室外气管插管的医院质量数据库。利用这些数据及所有可得的PH资料的回顾性调查，分别定义了PH组（206例）和RD组（80例）。同时记录紧急重插管的病例，紧急重插管是指患者出急诊室收入院后无计划的气管插管。

1.2 方法

在整个研究中，所有结果数据VAP的诊断都采用支气管镜下肺泡灌洗（BAL）的方法。VAP的诊断常规采用BAL法的定量培养结果[104菌落形成单位（CFUs）]或刷出的培养结果（103CFUs）。行诊断性BAL由治疗医生通过危重症监护室协议决定。

患者插管时间超过48 h，有感染可能者[10]，由经过培训的支气管镜检查者用标准化方法获取BAL或刷出样本。灌洗采用滴注法，取5等份无菌盐溶液，每份10 mL，滴注到次级段支气管，后将液体吸入。临床肺炎由治疗医生根据疾病预防与控制中心指南慎重诊断。

初期结果为VAP的诊断。次级结果包括VAP诊断的时间，住院时间及死亡率。VAP诊断时间的计算除去从插管到BAL的时间。早期VAP定义为从最初插管起发生VAP的时间少于4 d者。多重VAP发作定义为多次BAL培养为阳性结果，间隔时间至少为14 d，或微生物学的不同结果。

1.3 统计学方法

使用统计软件为SPSS 13.0，计量资料数据以均数±标准差（）表示，比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间对比采用χ2检验。单变量分析中分类变量采用Pearson χ2检验或Fisher检验，连续型变量采用双尾t检验或Wilcoxon秩和检验。VAP作为二元多变量logistic回归模型的独立变量，其建立利用候选变量[年龄，性别，种族，嗜烟，嗜酒，其他药物滥用，先前外伤，创伤机制，损伤程度评分（ISS），胸部创伤简明定级标准，最低收缩压，药物筛查结果]。向后逐步消除的判断依据为P＜0.20。Logistic模型的结果都以OR值及95%可信区间的形式输出。拟合优度用Hosmer-Lemeshow检验进行评价，C变量的计算用来评估差异。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

286例患者中，206例（72.0%）行PH插管，80例（28.0%）行RD插管。RD组年龄高于PH组（平均年龄分别为46.4岁和39.1岁，P＜0.01），两组最低收缩压的平均值比较，RD组低于 PH 组（分别为102.8 mm Hg和 111.4 mm Hg，P＜0.01），两组创伤严重度评分差异无统计学意义（分别为27.2分和27.0分，P=0.94）。两组间VAP发生率差异无统计学意义[30（18.8%）和 71（17.2%），P=0.66]，诊断时间差异无统计学意义（8.1 d和7.8 d，P=0.89）。两组间住院时间长短、住院死亡率及短时间插管（＜24 h）的患者比率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。PH组中9例患者发生了不止一种VAP感染，而RD组无患者发生（P=0.06）。

用BAL法平均能培养获得1.7种足量的不同的病原体来诊断VAP。总结了不同插管地点及VAP诊断时间中BAL培养出的最常见的10种病原体。流感嗜血杆菌为分离出的最常见的病原体。除早期VAP外，革兰阴性菌总体上较为常见，早期VAP中葡萄球菌和链球菌占优势。在PH组和RD组中有一部分为多重耐药的病原菌，最常见的为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。在早期VAP中仅2例在BAL培养中出现了耐药性致病菌，且均为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。

经Logistic回归分析确定药物滥用史、急诊室内测得的最低收缩压、创伤严重程度评分为发生VAP的三个独立因素。其中最低收缩压为与VAP发生高度相关独立因素。

3 讨论

VAP是一种严重的病危期并发症，虽然VAP造成的死亡率还有争议[12]，VAP仍明显增加了死亡率和医疗成本，其预防成为现代重症护理的焦点。许多流行病学综述证明创伤为发生VAP的一个独立性因素[13-14]。这一独立的易感性可能与无气道保护能力造成的吸入风险增高、支气管肺损伤有关，并牵涉到了创伤严重程度，意识清醒程度低等[15-18]。

1991年，一项关于创伤患者肺炎发生的前瞻性研究表明紧急气管插管是发生VAP的一个独立危险因素[18]，但作者没有对现场、急诊室内及重症监护室内插管进行分别研究。Eckert等[19]进行了一项571例的回顾性调查，大部分患者为RD插管，发现在其所在的急诊医疗系统中PH插管患者肺炎发生率较高，是发生VAP的一个独立因素。另外，创伤的严重程度在PH插管组明显较高，另有2项研究也报道了创伤患者PH插管VAP的发生率增高，也倾向于这一结果[5-6]。

在对患者进行到达创伤中心前进行紧急气管插管的研究中，笔者观察到的VAP发生率的底线为17.6%。虽然72.3%的VAP都是用有创的方法诊断的，但其发生率要明显低于先前的关于需要气管插管的创伤患者的报道[5-6，19-20]。此外，无论用BAL培养法还是临床特点的方法进行诊断，PH插管和RD插管相比肺炎发生率都没有明显差别。PH插管比率高未必是对现场的伤员过度分类造成的，因为两组间插管的比率和疾病严重程度是相似的。笔者发现PH插管患者在后续出现紧急再插管的发生概率较高，这些情况使对拔管的准备及成功拔管的判定变得复杂[21-22]。

在比较患者是否发生肺炎时，笔者发现VAP与长时间住院有关，但各组间死亡率是相似的。Croce等[23]建议将诊断肺炎的定量培养阈值升高，因为很难区分肺炎和机体对创伤的炎症应答反应。笔者的机构中采用104CFUs作为定量诊断的阈值，并应用于本研究中。在发生VAP的患者中，笔者还观察到较高的紧急再插管率，但笔者并没有调查其发生的时间，可能是由于其肺部感染或并发呼吸衰竭而需要进行机械通气。笔者按预期发现了在早期发生的VAP分布有社区获得性病原体，晚期发生的VAP为护理相关的病原体和多重耐药性病原体。由于培养数量少，虽然只能进行描述性统计，RD和PH插管组间VAP的病原体还是相似的。

本研究存在一些局限性，由于文章本身是回顾性研究且在病房护理中获得数据，应该承认PH和RD组在基本特征和创伤特点中有明显差别。分析上的局限主要是由于一些特殊的插管数据有效性的变化和RD内Glasgow评分的计算错误。笔者没有研究RD内延迟插管的原因，可能是由于该组患者病情随时间恶化所造成。另外，笔者不能鉴别RD内最低收缩压是何时记录的，可能是在插管后记录的，而不是时时记录的。在有插管适应症基础上的亚组分析中能够使笔者提高对发生VAP的危险因素的认识。笔者没有对吸入进行量化，也没有研究其与气管内插管作用间的关系，原因是没有相关的标准，在医学观察中也很少见，妨碍了各组间的比较。

气管插管时患者所处的位置不能作为VAP发生的独立性危险因素，而RD内低血压明显促进VAP的发生。笔者的数据表明可以安全的进行PH插管，而无需考虑会增加肺部感染并发症的危险。在所得出的结果的基础上，笔者推断VAP的发生取决于创伤的性质和严重程度，而不是插管时患者所处的位置。已确定的BAL法VAP诊断方案可能影响我们的结果。对于这一问题，未来的研究将关注于围插管期可改善的因素，能够减少后续VAP的发生，采取特定的干预措施防止这一常见并发症的发生。

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