重症颅脑损伤患者的肺部护理

史爱荣

河南焦作市第二人民医院 焦作 454100

颅脑损伤是神经外科常见的疾病，该疾病往往病情严重且复杂多变，并发症多，常与身体其他部位的损伤复合存在，其致残率及致死率均居全身损伤的首位［1］。而肺部感染是颅脑损伤常见而严重的并发症，可严重影响颅脑损伤患者的预后［2］，也是导致病情恶化和死亡的重要因素之一。对呼吸衰竭严重者常需入住重症监护病房并使用机械通气，不仅花费巨大，且病死率明显升高。许多患者由于气道不畅，呼吸道分泌物多，长期处于低氧状态，影响意识的恢复，使病程延长，所以保持重症颅脑损伤患者呼吸道通畅，是临床护理工作的重点及难点。

1 临床资料

2007－11－2009－10我院神经外科共收治严重颅脑损伤患者79例，男53例，女26例；年龄17～65岁，平均38.2岁。经颅脑CT确诊：硬膜外血肿28例，硬膜下血肿16例，脑挫裂伤9例，脑干损伤7例；开放性颅骨骨折26例，闭合性颅骨骨折17例。本组住院时间均＞5d，其中并发下呼吸道感染20例，占重症颅脑损伤的25.3%。给予气管插管26例，呼吸机机械通气21例，气管切开18例。

2 护理措施

2.1 环境要求 给病人提供一个整洁、舒适、安静的住院环境，坚持每天用消毒剂擦洗地面及物品，紫外线空气消毒，2次／d，或安装负离子空气消毒器消毒，1～2次／d。保持室内相对湿度60%～70%，温度20～25℃，注意通风，进入病房需佩戴口罩及帽子，严格控制家属探视时间及次数。

2.2 加强口腔护理 颅脑损伤患者由于颅内高压常引起呕吐，口腔及呼吸道分泌物滞留，容易引起肺部炎症和口腔感染，所以应重视口腔清洁，每天至少2次口腔护理。留置气管插管的患者，口腔护理操作应由2名护士配合，1名护士从高侧口角注入含漱水，另1名护士从低侧口角吸出，反复抽吸直到口腔清洁为止。进食患者采取半卧位，床头抬高30°～45°，以免胃内容物反流导致误吸引起肺部感染，必要时可以给予胃动力药促进胃排空。

2.3 保持呼吸道通畅，是预防呼吸道感染的关键 重症颅脑损伤患者常有不同程度的意识障碍，丧失正常的吞咽功能及咳嗽反射，不能有效排除呼吸道分泌物，由于舌后坠及血液、脑脊液和呕吐物等，极易导致误吸而引起呼吸道阻塞，严重影响通气功能。另外由于合并胸腹部损伤也可影响机体的换气功能，使脑组织缺氧、水肿、压力增高，加重脑组织损害。因此，为保持呼吸道通畅，应及时清除口咽部血块或呕吐物，呕吐时将头偏向一侧。昏迷患者应抬起下颌或放置舌咽通气道，必要时气管插管、呼吸机辅助通气及气管切开。

2.4 气管插管患者和气管切开的护理 及时有效地吸痰，保持呼吸道通畅，并做好湿化气道和胸部的物理治疗，采取翻身、叩背、湿化、膨肺、吸痰等护理措施。翻身目的是预防或消除肺内分泌物的堆积，促使受压部位肺扩张。叩背是通过胸壁的震动，使小气道的分泌物松动进入较大的气道，是防治坠积性肺炎不可或缺的治疗护理措施。定时翻身、叩背，使用无菌生理盐水纱布覆盖气管切开处，定时更换，保持吸入的空气湿润，吸痰时气管内滴入无菌生理盐水2～3 mL，刺激患者的呛咳反射，有利于深部痰液的排出。临床上有吸烟史的患者，往往呼吸道分泌物多，过频吸痰会加重呼吸道刺激而影响肺通气，反之则使呼吸道分泌物滞留，吸痰前后均给高浓度吸氧，吸痰时每次时间为10～15s，压力不可过高，选择粗细适宜的吸痰管，否则会造成不良后果，引起气管损伤，刺激气道产生分泌物，运走氧气，造成病人低氧血症［3］。同时配合超声雾化和（或）氧气雾化吸入，2～3次／d，可起到湿化气道，消炎化痰，预防肺部感染的作用。常用雾化液：（1）氧气雾化液：生理盐水2mL，爱全乐2mL（500 μg），盐酸氨溴索15～30mg；（2）超声雾化液：生理盐水50 mL，糜蛋白酶8000U，庆大霉素8万U，地塞米松10mg。

2.5 呼吸机辅助呼吸的管理 在应用呼吸机期间，除及时吸痰、保持呼吸道通畅外，还要密切观察呼吸机参数，定时动脉血气分析，根据血气分析调整呼吸机参数，床旁拍片和肺部听诊，密切观察气管插管深度并严格交接班。当病情稳定，自主呼吸恢复后应尽早拔管，以减少气管插管和机械通气增加肺部感染的机会［4］。拔除插管后氧饱和度低于95%者，应给与面罩吸氧或间断无创通气，并观察呼吸的频率、节律、有无呼吸困难、紫绀、血压及心率（律）变化。

2.6 脉搏血氧饱和度监测是报告病人缺氧最及时、最迅速的警告［5］监测血氧饱和度可随时发现缺氧的程度，提高吸痰操作的安全性，并可选择吸氧的流量和时间。本组病人多数是因脑组织灌流量减少引起脑细胞缺氧，加重颅脑损伤，颅脑损伤及术后患者常规给氧可改善脑组织损伤程度保护脑细胞。病情稳定无缺氧症状，血氧饱和度在95%以上3～5d可停氧。

2.7 合理应用抗生素和祛痰药 对痰液黏稠、量多、持续发热等肺部感染征象时，及时行痰液细菌培养和药敏试验，应用有效抗生素和祛痰药。

2.8 饮食护理 严重创伤使机体处于高代谢及负氮平衡状态，机体免疫能力下降，因此应尽早肠内外合理营养，以提高机体抗病能力，促进组织细胞的修复，减少肺部感染的发生。

3 讨论

肺部感染是重症颅脑损伤常见而严重的并发症，从肺部感染的危险因素分析，重症颅脑损伤患者发生肺部感染的危险因素有：一方面由于意识障碍导致正常的咳嗽、吞咽反射减弱或消失，引起呕吐物、血液、呼吸道分泌物等误吸，造成气道阻塞、缺氧和肺部感染。另一方面由于患者昏迷、长期卧床而引起的坠积性肺炎，以及机体抵抗力低下、呼吸道分泌物排出不畅、人工气道的建立和使用、机械通气等侵入性操作，使气管黏膜损伤，纤毛清除能力下降等增加感染机会。在临床工作中应密切观察病情变化，及时发现引起肺部感染的危险因素，通过积极有效的护理措施，保持呼吸道通畅，有效降低肺部感染的发生率及病死率，提高患者的生存质量。

［1］ 曹伟新，李乐之 .外科护理学［M］.北京：人民卫生出版社，2006：374.

［2］ 江基尧，朱诚.现代颅脑损伤学［M］.上海：第二军医大学出版社，1999：365－366.

［3］ 莫晓蕾，许秀凤，何丽铿.脑外科手术后的气道护理［J］.现代医院，2008，8（5）：94－95.

［4］ 黄晓敏，谷慧峰，王改霞 .循证护理在预防重症颅脑损伤并发症中的应用［J］.中国实用神经疾病杂志，2009，12（6）：79－80.

［5］ 陈潭绥.监测血氧饱和度的护理［J］.护士进修杂志，1995，10（1）：33.