椎管内脓肿的诊断与显微外科治疗

张少伟 牛光明 娄金峰 常克亮

郑州大学第二附属医院神经外科 郑州 450014

椎管内脓肿是指发生于硬脊膜外、下间隙或脊髓内的急性化脓性感染，多继发于全身其他部位的感染［1］。现回顾性分析2010－09－2012－02我院收治的11例椎管内脓肿患者的临床资料，总结如下。

1 资料与方法

1.1一般资料本组男6例，女5例；年龄10个月～65岁，平均37.5岁。除2例住院期间发生椎管内脓肿外，余为发病后5～25d，平均14d。本组脓肿位于硬脊膜外7例，硬脊膜下3例，脊髓内1例。4例发病前有原发感染灶，4例有先天性皮毛窦史，2例有脊柱手术史，1例有肾病综合征并发带状疱疹行硬膜外穿刺置管术史。10例硬膜外及硬膜下脓肿呈急性发病，出现高热、寒战、脑膜刺激征等症状，局部疼痛及神经根痛，随后出现病变平面以下肢体肌力减低、感觉减退麻木不适和排尿、排便障碍等症状。1例脊髓内脓肿无明显局部疼痛和神经根痛，而以进行性的双下肢肌力减低、感觉减退与排尿、排便障碍起病，合并痛觉与深感觉分离现象。实验室检查均有白细胞、中性粒细胞肌增多和红细胞沉降率升高。病变部位：T5～T81例，T8～T123例，L1～L34例，L3～L53例。所有病例经MRI检查明确病变部位，MRI表现为椎管内长T1、长T2不规则信号影，增强扫描时显示病变边缘增强，中心区未见明显增强。细菌培养结果：11例均阳性，金黄色葡萄球菌7例，大肠杆菌2例，绿假单胞菌1例，表皮葡萄球菌合并白色念珠菌感染1例。合并颅内感染2例。

1.2治疗方法本组病例均采用显微外科手术治疗。手术不仅针对病变椎板、脓肿及坏死组织进行彻底病灶清除术，而且要对邻近的脊髓及神经根进行充分探查和减压。本组脓肿位于硬膜外的7例均全切除，术中应避免损伤硬脊膜；脓肿位于硬膜下的2例因炎性囊壁与脊髓、神经粘连紧密而未能全切；髓内脓肿1例，在脊髓背侧中央纵行切开后切除膜性脓肿壁。术中多可见椎旁肌肉局部水肿，周围可见失活组织，其内包含乳白色浓性分泌物。分离至椎板后可见灰白色浓性液体流出，棘突间可见红色肉芽组织进入椎管内压迫硬脊膜囊，周围组织水肿明显，肉芽组织分别向上、下生长于椎板上下，远端亦可见浓性分泌物。术毕局部分别用双氧水及稀释的万古霉素生理盐水依次反复冲洗，对于硬脊膜下和脊髓内脓肿，部分病例未行硬脊膜缝合，分别于椎管内及椎管外各放置引流管。术后根据药敏结果，应用敏感抗生素并卧床休息、外固定制动，患者体温降至正常、腰痛症状迅速缓解。术后送病检发现标本组织中炎性细胞浸润、椎管内脓肿并肉芽组织增生。

2 结果

术后9例短期疗效显著：神经根痛明显减轻或消失，感觉障碍基本恢复，双下肢肌力恢复至Ⅳ～Ⅴ级，排便功能障碍明显改善；另2例感觉障碍恢复欠佳，术前双下肢肌力0～Ⅰ级，术后28d恢复至Ⅱ～Ⅳ级，排便功能障碍改善。

本组11例平均住院40d，均门诊随访，最短6个月，最长3a。随访病例中8例（72.7%）局部疼痛症状消失，神经功能完全恢复；2例（18.2%）遗留患肢麻木不适感，肌力大致正常；1例（9.1%）腰背部酸痛并下肢麻木不适感，肌力Ⅳ级；优良率90.9%。

3 讨论

椎管内脓肿以硬脊膜外脓肿最多见，硬脊膜下与脊髓内脓肿极罕见［1］。感染主要通过以下3种途径传播：（1）血液及淋巴系传播；（2）局部感染直接蔓延；（3）异物或医源性因素造成细菌种植［2］。细菌培养可以确定细菌类型，一般为金黄色葡萄球菌，少数为革兰氏阳性双球菌、链球菌、大肠杆菌等。硬膜外脓肿常继发于周身部位的感染灶，因硬膜外腔背外侧充满疏松结缔组织和静脉丛，病原菌在硬膜外间隙内扩散形成蜂窝组织炎，最终形成脓肿，上下可延及数个脊髓段。硬脊膜下脓肿多来源于血源性或直接播散（如先天性皮毛窦或腰穿），而髓内脓肿多为血源性感染引起。

临床工作中，对有化脓感染史，突发全身感染中毒症状，在短期内合并胸背疼痛及皮肤红肿，伴脊髓功能障碍者，应考虑硬膜外、下脓肿的可能，但应注意排除脊髓炎、椎间盘脱出、椎管内肿瘤等。脊髓内脓肿少有全身感染中毒症状、腰背痛和神经根痛等，而以进行性运动、感觉和括约肌功能障碍为特点发病，合并痛觉与深感觉分离现象。除依据上述临床表现外，磁共振成像与脊髓造影是诊断椎管内脓肿的有效手段。MRI检查能显示椎管内病变的位置、范围及脊髓或（和）皮肤窦道与脓肿的关系，是首选的检查方法［3］。椎管内脓肿多呈长T1、长T2不规则信号影，增强检查边缘明显强化，中心区未见明显强化。

治疗成功的关键在于及早诊断，及时手术清除病灶并椎管内减压以达到挽救脊髓功能的目的。原则上病变一经确诊，就应立即施行手术。手术时为充分减压利于引流，椎板切除应平齐或略超出脓腔的范围，但注意勿损伤关节面。对于硬脊膜下脓肿伴先天性疾患的病例，手术时沿皮肤窦道分离，打开椎管腔后显露充分，切除窦道，剥离或引流囊肿及脓肿［4］。对于和神经粘连紧密的囊肿壁，手术难以完全切除时，应尽量刮除含有的皮脂腺及毛囊内壁，防止术后复发［5］。早期完全性截瘫前及时诊断和手术治疗的病例预后满意，而一旦延误诊断产生脊髓软化、坏死，手术效果不理想。

［1］王忠诚 .王忠诚神经外科学［M］.武汉：湖北科学技术出版社，2005：991－993.

［2］吴乘远，刘玉光 .临床神经外科学［M］.北京：人民卫生出版社，2001：942.

［3］倪希和，方哲明，林钊 .脊柱椎管内脓肿的MRI诊断［J］.临床医学影像杂志，1998，9（2）：117－118.

［4］费舟，章翔，付洛安，等 .椎管内脓肿的诊断与显微外科治疗［J］.解放军医学杂志，2003，28（12）：1 065－1 066.

［5］杨树源，洪国良，焦德让 .脊髓髓内肿瘤显微手术疗效的长期随访［J］.中华神经外科疾病研究杂志，2002，1（1）：18.