进展性脑梗死与完全性脑梗死危险因素对照分析

宫凤云

郑州市第十人民医院内科 郑州 450000

随着社会老龄化的发展，脑梗死成为现代常见脑血管病，脑梗死患者中有一部分在发病初期表现较轻，但会表现为随时间发展症状逐渐加重，最终出现严重的神经系统损害症状，临床归纳为进展性脑梗死（SIP），相对于SIP，部分脑梗死发病急，初期即表现为较重的神经系统损害症状，临床称之为完全性脑梗死。本研究就进展性脑梗死与完全性脑梗死的临床危险因素对照分析如下。

1 资料与方法

1.1一般资料搜集整理我科2006－01－2011－12收治的进展性脑梗死组与完全性脑梗死患者各100例，入组患者均符合第四届全国脑血管病会议制定的诊断标准［1］，脑部CT和（或）脑部 MRI证实有新发脑梗死病变。进展性脑梗死组男65例，女35例；年龄46～81岁，平均65.38岁；完全性脑梗死组男62例，女38例；年龄49～76岁，平均62.68岁；2组间性别与年龄比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2方法分别统计2组患者的血压、血糖、血管评价结果、血脂、凝血状态等指标，2组间同项数据进行对照分析，数据经SPSS 16.0软件处理。

2 结果

进展性脑梗死组高血压病史发生率100%，发病时血压控制满意率66%，完全性脑梗死组上述两项指标为85%和76%；进展性脑梗死组既往糖尿病史发生率高达98%，且发病时血糖控制满意率仅达46%，而完全性脑梗死组上述两项指标分别为78%和72%；进展性脑梗死组颈动脉与脑部大血管狭窄与斑块检出率明显高于完全性脑梗死组平均水平，差异有统计学意义（P＜0.05）；血脂、凝血状态指标2组间比较差异无统计学意义。

3 讨论

进展性脑梗死描述了经积极临床治疗后症状表现仍呈进行性加重的一大类急性脑梗死病变，常在住院治疗6h～1周左右发生神经系统进展性恶化表现，其预后较差，致残率和病死率较高。SIP发病率约占急性缺血性脑血管患者的1／3左右，临床相对较常见，其发病机制较复杂，目前认为与其高危因素呈正相关，患者如患有高血压、糖尿病，血压血糖控制不满意，发病前体内血液呈高凝状态，若同时伴有严重的冠心病和动脉粥样硬化，其SIP的发生可能性将大大提高。脑内急性梗死灶缺血区血流量的进一步降低也是导致SIP的重要因素之一［2］。长期糖尿病可造成脑内血管弥散性病变，从而进一步加重脑梗死患者进展的危险性［3］。长期慢性的高血糖会导致脑内动脉血管弹性逐渐变差，管腔内脑血流灌注量逐渐减低，同时高血糖状态会加重脑组织的乳酸性酸中毒，促进脑细胞氧化，产生过多的氧自由基，对内皮细胞DNA的合成有明显抑制作用，从而造成血管内皮局部损伤，破坏脑的正常血管内皮屏障，加重脑梗死的程度和范围。糖尿病患者患缺血性脑梗死时，由于血糖值升高和缺血区的缺血缺氧持续状态，导致局部出现血浆黏度变化，局部的纤维蛋白原大量增多，红细胞变形能力下降，血小板聚集度变高，导致内环境和细胞内逐渐出现酸中毒，程度不断加重会进一步加重受损病灶区的细胞损伤程度和范围，造成梗死区扩大，缺血半暗带向梗死区转变，出现不可逆的细胞损伤。由于脑神经细胞和胶质细胞所需能量几乎完全依赖血糖，所以对于糖尿病患者来说低血糖的发生会加重神经系统损害的风险［4］。

缺血性脑血管病在发病初期，受损的脑组织部分或完全丧失脑血流灌注的主动调节机制，导致受损缺血区的脑血流量只能完全靠提高动脉血压来满足所需的脑灌注血量；而对有较多脑血管高危因素的老年患者来说，长期的高血压病史导致其自身动脉血压的基线向上漂移，脑血流的自动调节范围明显变小，在发病数小时内血压反应性调节升高后，即使不干预纠正其升高的血压，其增高的血压值经自动调节机制也会很快出现自发下降的趋势，尤其是收缩压的下降，会对SIP患者的临床进展产生较大影响，收缩压越高，缺血性脑梗死发生恶变的可能性越低；而舒张压的变化对于SIP未发现显著影响。脑血流灌注量相对于体循环血压的波动而上下波动，缺血性脑梗死发生后患者会出现反应性血压增高，这是机体的正常应激反应，颅内压增高和梗死区脑受损组织出现水肿，此时脑血流灌注依赖较高的血压维持，临床对于收缩压＜180～220mmHg，舒张压＜110～120mmHg的急性脑梗死患者首先应密切观察注意血压的变化曲线，而不应急于实施降压治疗措施，因为经验表明早期的降压治疗非常可能会促进或导致SIP的发生和进展。在血压反应性增高大约2周时间范围内动态监测的血压常会出现自行下降的趋势，所以在脑梗死急性期的治疗中对于血压不是太高的患者不应急于降压治疗，应采取对症措施来保证脑组织能够有足够的侧支循环血管和补偿脑灌注供血量。临床上如果未能注意区别早期脑梗死灌注特点的话，有可能出现由于不合理的过早应用降压药物而使得血压下降过快过低，发生脑灌注量医源性减低，受损区域脑血流减缓淤滞，进一步加重脑组织的损害，特别是对于有长期高血压和明显动脉硬化病史的中老年患者来说，这种情况发生率更高。当患者的平均动脉压高于130mmHg或收缩压高于220mmHg时再谨慎地使用血管扩张药和相应的降压措施效果较好。

综上所述，进展性脑梗死患者与完全性脑梗死患者有较多相同的临床危险因素，进展性脑梗死患者各项指标的平均值均较完全性脑梗死患者差，临床应注意鉴别并区别对待，可有效减少SIP的发生率。

［1］中华医学会神经科分会 .各类脑血管病诊断要点［J］.中华神经科杂志，1996，29（6）：379－381.

［2］王彦阔，孙丽萍，段海平，等 .进展性脑梗死危险因素分析与临床治疗研究［J］.中国实用神经疾病杂志，2008，11（4）：58－60.

［3］Caplan LR.Worsening in ischemic stroke patients is it time fornew strategy［J］.Journal of the American Heart Association，2002，33（6 ）：1 443－1 445.

［4］李铁，龚浠平，王拥军，等.C反应蛋白水平与进展性脑卒中的关系［J］.中国综合临床医学，2006，22（6）：492－493.