外侧裂区胶质瘤的显微外科治疗

陶胜忠 牛光明 尹先印 张鹏远 宋 乐

郑州大学第二附属医院神经外科 郑州 450014

脑胶质瘤的手术切除程度对病人的预后至关重要，手术全切除是预防复发的最有效手段，但是位于重要部位的胶质瘤常常不能全切［1］。外侧裂区胶质瘤以往文献报告不多，亦未见明确定义。我们所指的外侧裂区胶质瘤是指跨越或与外侧裂紧密邻接的额、颞叶胶质瘤，由于紧邻大脑中动脉及其分支如豆纹动脉、大脑中静脉等，其深部可侵及岛叶、基底节及丘脑，因而全切肿瘤有一定难度。本文回顾性分析2007－01—2010－12我院收治的外侧裂区胶质瘤患者35例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料本组35例，男21例，女14例；年龄23～69岁，平均45.7岁。所有病例均经病理学检查确诊，其中星形细胞瘤18例，少突胶质细胞瘤10例，间变性星形细胞瘤3例，胶质母细胞瘤4例。肿瘤位于右侧23例，左侧12例。

1.2临床表现28例术前有明显颅高压，表现为头痛、恶心呕吐和视物模糊等。表现单侧肢体肌力减退11例，7例首发症状为癫发作。表现精神症状及视力下降各5例，言语障碍3例。

1.3手术方法及术后治疗采用翼点或扩大翼点入路，视肿瘤部位、大小选择切口。手术均在显微镜下操作。对于体积较大或侵及重要结构者采取分块切除，而对于肿瘤体积较小者沿瘤体与脑组织间潜行斜向分离，逐渐电凝瘤体边缘，并逐步垫入棉片，在瘤体与脑组织间筑起人工界限。术中尽量减少牵拉并借助手术显微镜精细操作，以避免损伤重要功能区，保护通过肿瘤中心的重要血管。1例术后复发患者的胶质母细胞瘤于肿瘤切除后做硬脑膜减张缝合并去除骨瓣。癫患者术前及术后常规给予抗癫治疗，术中应用皮层电极监测，同时行致灶切除。术后1个月内行放射治疗。

2 结果

本组无死亡，全切23例，次全切除12例。术后短期昏迷1例，肢体肌力下降8例，运动性失语1例。经治疗6例肢体肌力恢复，1例失语有明显改善。7例合并癫患者，术后5例发作消失，2例发作减少。术后随访，3例于1～1.5a内复发，均为多形性胶质母细胞瘤患者。

3 讨论

外侧裂是颅脑的重要解剖学标志，血管多，分布供应面积广，胶质瘤生长所需营养供应充分，肿瘤生长快速且常常浸润、包绕侧裂血管如大脑中动脉、静脉等［4］。同时由于与运动、感觉及语言等重要功能区邻近，对以上功能区影响较大，术后易于出现神经功能障碍。鉴于该部位的解剖学特点，临床上手术往往比较保守，从而常影响肿瘤的切除程度，因而在处理方法上有别于其他部位胶质瘤。我们认为手术的关键在于尽可能全切肿瘤的同时注重对大脑中动脉、大脑中静脉及功能区的保护。

外侧裂胶质瘤大多级别不高，本组中仅20%（7／35）为胶质瘤Ⅲ级以上，早期手术并降低并发症对延长生存期，提高患者生存质量具有重要意义。外侧裂区胶质瘤或以额叶为主，或以颞叶为主，更多的是以外侧裂为中心。肿瘤位于不同半球处理原则有所不同，对肿瘤位于左侧者为保护语言中枢应以切除额叶肿瘤为主，位于右侧则可同时切除额叶及颞叶的肿瘤［3］。侵及岛叶的胶质瘤则应考虑内囊前、后肢、视束等重要结构以避免产生相应的功能障碍。

我们认为术后神经功能的障碍发生与脑水肿、重要血管的损伤、痉挛或脑功能区的直接损害有关［4］，因而术者应当熟悉手术部位解剖，充分了解肿瘤和脑功能区及重要血管的关系，并借助于手术显微镜，精细操作以避免或减少手术并发症的发生。术中发生的损伤主要见于牵开器的过度牵拉、分离和切除病变过程中对脑组织的直接损伤，以及供血动脉和引流静脉受损而造成的缺血性和充血性损伤。就脑组织牵拉而言，不仅可造成脑组织挫裂伤，还可使受牵拉部，甚至远隔部位发生梗死或血肿，因而术中自持牵开器牵拉要轻柔。

术后神经功能的障碍很多是由于重要血管的损伤或痉挛所引起的，术中保全功能区血管，能够最大限度地保护患者的神经功能。外侧裂自MCA起始部延续至凸面，分浅深两部分，浅部在脑表面可见，深部常称为外侧裂池。大脑中动脉走行于外侧裂的深部，其主干损伤常会出现灾难性后果—对侧偏瘫、失语（优势侧）甚至昏迷，皮质支损伤将会出现单瘫等。而大脑中动脉中央支（豆纹动脉）供应尾状核头及体、壳的大部、苍白球外侧部、内囊上3／5、邻近的辐射冠及前联合外侧部等。术中肉眼下肿瘤血管与正常供血血管常难以辨认，而显微镜下操作利于辨认。我们在术中常先分别切除额叶及颞叶大部分肿瘤，使肿瘤体积明显缩小后再解剖大脑中动脉级其重要分支，术中应注意侧裂动脉进入肿瘤的分支，寻找和电灼供瘤血管时，当肯定是肿瘤供血动脉时可电凝切断，若不能确定时应暂保留，此时可从侧方及底面分离抬起肿瘤，以判断血管是沿肿瘤周围通过还是供血动脉，在确定进入肿瘤的供应血管时，有时需几个方面交替分离才能顺利将之电灼切断。我们在术中发现有血管痉挛的以3%罂粟碱棉片湿敷效果良好。

该区域静脉系统的重要性同样不能忽视，术后脑水肿与术中损伤动静脉有直接关系，较多回流静脉受损往往导致难以控制的脑肿胀。因为静脉损伤将引起静脉引流区微血管和小静脉瘀血，脑灰质、白质内出现静脉源性出血和脑组织水肿，即静脉引流区综合征［5］。我们在术中将外侧裂以脑棉填塞，一方面保护侧裂静脉，另一方面利于确定分离肿瘤的方位及程度，当从后侧方或底侧向前分离时，只要看到棉片，即表示已经到达外侧裂层面。术中在切除额叶部分胶质瘤时，应注意保护额叶和矢状窦、蝶顶窦之间的回流静脉，勿损伤和切断额叶皮层回流至上矢状窦的引流主干静脉。而颞叶部分胶质瘤切除时，常遇到其底面和内侧面回流至蝶顶窦和海绵窦的静脉，可在其供血动脉控制后予以电灼切断。

［1］牟永告，张湘衡，潘力雄，等 .侧裂区胶质瘤的显微手术治疗［J］.癌症，2002，21（10）：1 129－1 132.

［2］陈菊祥，卢亦成，王春琳，等 .侧裂区脑胶质瘤显微手术策略的探讨［J］.中华医学杂志，2009，89（3）：151－155.

［3］陈静，卢明，彭立辉，等 .外侧裂区胶质瘤的解剖特点及显微手术探讨［J］.中国现代手术学杂志，2010，14（4）：285－288.

［4］梁鹏，刘祥玉，武宏，等 .岛叶形态结构特点、毗邻关系及相关人路的解剖学研究［J］.中华神经医学杂志，2010，9（1）：82－85.

［5］方耀春，王占祥，姜月明，等 .外侧裂区胶质瘤56例临床分析［J］.福建医科大学学报，2006，40（5）：501－502.