亚急性及慢性硬膜下血肿误诊分析

刘子良

河南南阳市第四人民医院 南阳 473000

亚急性及慢性硬膜下血肿最早报道于1857年，是指在伤后3周以上出现的硬膜下血肿，血肿位于硬脑膜与蛛网膜之间，具有包膜。亚急性及慢性硬膜下血肿的发生率每年为1～2／100 000，约占颅内血肿的10%，硬膜下血肿的25%［1］。大多数病人的年龄超过55岁。有1／4～1／2病人无明确的外伤史，而有受伤史病人的发病时间一般为1～3个月，有的甚至更长。临床症状不典型，误诊率较高，大多首次就诊内科，往往误诊为脑梗死而延误早期治疗，使患者症状持续加重，从而影响预后，增加治疗费用。我科2010－2011年共收治亚急性及慢性硬膜下血肿46例，院前明确诊断34例，误诊12例。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料本组46例，男32例，女14例；年龄52～84岁，平均67.4岁。有明确头伤史29例，其中轻伤21例，重伤8例，原因不明17例。有头痛症状者37例，有精神症状者21例，呕吐13例，偏瘫28例，失语5例，昏迷4例，视乳头水肿31例，锥体征阳性27例。发病时间3周～4个月。首次就诊全部行头部CT检查。

1.2诊断方法患者往往以头痛为主诉就诊，老年病人可以痴呆、精神异常为主诉就诊，也有的老年病人以一侧肢体运动障碍、失语为主诉就诊，详细询问病史，部分患者会有明确外伤病史，有接近半数的病人无明确的外伤史，但往往伴有高血压、脑梗死、颈椎病及腰椎病病史，这也是容易误诊的主要原因。体格检查：体征多样，以颅内压增高为主，可伴有偏瘫、失语、视乳头水肿、锥体征阳性，重症患者可出现呕吐、昏迷、瞳孔散大。头部CT扫描表现为新月形混杂密度影或低密度影或等密度影［2］。对CT表现为新月形混杂密度影的患者容易确诊；对CT表现为新月形低密度影的患者，易于硬膜下积液相混淆；对CT表现为等密度影的患者，更容易诊断为脑梗死。对于一些CT诊断困难的病例，MRI检查可明确诊断。无论T1或T2MRI均表现为高信号。

2 结果

本组首次就诊明确诊断34例，误诊为脑梗死8例，硬膜下积液4例，误诊率26.1%。误诊12例后经头部MR平扫后均得到确诊。

3 讨论

亚急性及慢性硬模下血肿实际上是不同于急性硬膜下血肿的一种独立性疾病，主要发生在55岁以上老人。双侧血肿的发生率可达14.8%［3］，绝大多数由外伤引起，少数可能与其他出血性疾病有关。出血来源常为外伤撕破汇入矢状窦的桥静脉，其次为蛛网膜颗粒出血、静脉窦出血。治疗方法为手术清除血肿，切除血肿包膜，内科治疗无效，并会加重病情发展，因此及早明确诊断十分重要，但临床上却因诊断困难，误诊率较高。

分析误诊原因，主要有以下几点：（1）亚急性及慢性硬膜下血肿病人的头部损伤轻微，往往被病人忽视。因此病史询问中，大部分问不出头部受伤病史［4］而误导医生，导致误诊。（2）亚急性及慢性硬模下血肿出血缓慢，早期临床症状不明显，甚至无症状，错过早期诊断治疗时间。当出现临床症状时，血肿形成已有较长时间，主要表现为慢性高颅压症状及脑缺血症状，临床症状不典型。如没有丰富的临床经验及警惕性往往容易误诊。（3）亚急性及慢性硬膜下血肿主要发生在老年人，患者往往既往曾有脑梗死或颈椎病、腰椎病病史。症状相似，如不祥加辨别容易混淆。同时脑梗死、颈椎病、腰椎病在CT或MRI上容易诊断，因此很容易诊断为脑梗死、颈椎病、腰椎病，而忽略了慢性硬膜下血肿的诊断。部分患者有痴呆、淡漠和智力迟钝等精神症状，易误诊为老年痴呆。（4）亚急性及慢性硬膜下血肿的密度直接与血红蛋白含量有关。对CT表现为颅骨下新月形低密度阴影、高密度或混杂密度的患者不容易误诊，但部分CT上表现为等密度影，与周围边界不明显［5］，尤其是双侧亚急性及慢性硬膜下血肿时，间接征象更加不明显，很容易造成漏诊，我们认为应注重观察以下几点：（1）同侧蛛网膜下腔是否闭塞及有明确的占位效应；（2）单侧脑沟、脑裂变窄，变浅甚至消失；（3）中线是否移位，侧脑室是否变小；（4）对于怀疑慢性硬膜下血肿时，应加做头部MRI，明确诊断；（5）亚急性及慢性硬模下血肿患者往往就诊内科，而在病史、症状均不典型的情况下，内科医生往往会忽视外科疾病的存在。

总之对于亚急性及慢性硬模下血肿的诊断，应详细询问病史、发病过程及症状，仔细体格检查，及早头部CT检查。对于临床症状与头部CT及其他辅助检查不符的患者，要高度警惕，必要时行头部MRI进一步明确诊断，以免误诊，耽误病情。

［1］刘明铎，王忠诚，段国升 .实用颅脑损伤学［M］.北京：人民军医出版社，1992：264.

［2］谢昌林，杨瑾，辛恒兴，等 .慢性硬膜下血肿的CT诊断［J］.现代医用影像学，2003，12（2）：66－68.

［3］王忠诚 .神经外科学［M］.武汉：湖北科学技术出版社，1998：245.

［4］蔡浩，董元训，王旭光，等 .老年慢性硬膜下血肿的诊治特点［J］.中国临床神经外科杂志，2004，9（2）：96.

［5］谢昌林，杨瑾，辛恒兴，等 .慢性硬膜下血肿的CT诊断［J］.现代医用影像学，2003，12（2）：66－68 . （收稿2012－04－15）