后腹腔镜治疗肾上腺醛固酮腺瘤349例

艾雪松，林 毅，李黎明

后腹腔镜治疗肾上腺醛固酮腺瘤349例

艾雪松1，林 毅2，李黎明2

目的：评估后腹腔镜技术治疗肾上腺醛固酮瘤的效果。方法：对349例肾上腺醛固酮瘤患者施行后腹腔镜手术。结果：341例完成手术，8例中转开放手术，无严重并发症发生。术后随访6～36个月，血钾均恢复正常，112例仍有高血压需辅以降压药物治疗。结论：后腹腔镜技术治疗肾上腺醛固酮瘤，安全、有效，可作为首选治疗方案。

肾上腺皮质腺瘤；醛固酮增多症；外科手术；腹腔镜

醛固酮腺瘤（aldosterone adenoma,APA）占原发性醛固酮增多症（primary aldosteronism，PA）的65%～90%，是绝对的手术指征[1]。我院于2005年1月—2010年12月的共经后腹腔镜治疗APA 349例，效果满意，现报告如下。

1 临床资料

本组共349例，其中男127例，女222例；年龄19～76岁，平均（43.8±12.7）岁。左侧186例，右侧163例。 血 压（110/60～210/130）mmHg,平 均（156.7±18.5）/（97.6±15.9）mmHg。血浆醛固酮/肾素比值（ARR）1.2～756 ng·dL-1/ng·mL-1·h-1,平均（90.6±14.3）ng·dL-1/ng·mL-1·h-1。卧位血浆醛固酮（ALD）1～122 ng/dL,平均（15.75±3.02）ng/dL。肾素活性（PRA）（0.01～4.35）ng·mL-1·h-1,平均（0.26±0.09）ng·mL-1·h-1。血钾1.5～4.9 mmol/L,平均（3.2± 0.4）mmol/L。上腹部薄层CT扫描,均可见肾上腺区低密度圆形或椭圆形占位，直径0.8～4.0 cm,平均（1.4±0.8）cm,增强扫描后显示占位轻度强化。

2 方法

采用口服螺内酯及口服加静脉补钾,以纠正低血钾。服用降压药物将血压控制于150/80mmHg以下。均行后腹腔镜手术，全麻，健侧卧位,腰桥抬高。于腋中线髂棘上方2 cm处取1.5 cm切口至腹膜后，置可视腹膜后腔扩张器于腹膜后间隙，充气约500 mL，直视下扩张腹膜后间隙，辨认腹膜反折及腰大肌，维持5 min，见无明显出血拔出。置入10 mm套管及30°观察镜，开放气腹机,注入CO2气体，维持压力为10～15 mmHg,直视下于12肋缘下腋前线及腋后线水平各取一切口，分别置入5 mm、10 mm套管，导入操作器械。游离腹膜外脂肪,于靠近腰大肌向打开Gerota筋膜及脂肪囊，显露肾脏。沿肾脏表面分离，游离肾脏上半部及内侧缘，于肾脏上极内上方分离肾上腺区的脂肪组织，显露肾上腺。如腺瘤周围界限清楚，则行腺瘤剜除术，否则行肾上腺部分切除术。分离时如遇血管束时，以钛夹或Hem-o-lock钳夹后切断。标本置入自制标本袋内取出。检查无明显出血，于腹膜后常规置引流管。

3 结果

349例中341例后腹腔镜手术成功，8例因术中出血、视野不清而中转开放手术。手术时间16～170 min，平均42 min；术中出血量5～150 mL，平均25 mL。术中腹膜损伤12例，因破损较小，未作修补。术后发生皮下气肿9例，均自行吸收。无大出血及周围脏器损伤等严重并发症发生。术后24～48 h拔除引流管，4～7 d出院。肿瘤标本切面呈金黄色或黄褐色，病理回报均为肾上腺皮质腺瘤。术后均未出现心慌、乏力及低血压等肾上腺皮质功能不全的表现，无需补充皮质激素者。术后每3个月随访1次，内容包括血压值、血钾浓度及服用降压药物种类及剂量。随访时间6～36个月，平均14.3个月。术前低血钾者术后均恢复正常，112例术后血压未能恢复正常，行肾上腺CT未发现腺瘤残存及复发，且降压药物的种类及剂量较术前减少明显。

4 讨论

PA是由于肾上腺皮质病变，导致醛固酮分泌增多及肾素-血管紧张素系统（renin-angiotensinⅡ-aldosterone system,RAS）受抑制，表现出以高血浆醛固酮水平和低血浆肾素活性为主要特征，以高血压伴或不伴低血钾为主要临床表现的综合征，是继发性高血压常见病因之一。主要包括APA和特发性醛固酮增多症（idiopathic hyperaldosteronism,IHA）。APA可占PA的65%～90%，IHA占30%～40%[1]。

随着影像学的发展，APA患者的发病率呈上升趋势。由于病变体积较小（多在2～3 cm以内）、位置深、开放手术暴露困难，同时后腹腔镜手术具有损伤小、出血少、恢复快等优点，已成为治疗肾上腺腺瘤的金标准[2]。术中寻找肾上腺及肿瘤是手术的难点及关键所在。术前仔细阅读CT片，明确腺瘤同肾上腺及周围组织的毗邻关系，建立立体的解剖结构。术中紧贴肾脏游离肾脏上半部及内侧缘，将肾脏略向下压，一般即可找到金黄色的肾上腺组织及腺瘤。找到腺瘤后，一般从肾上腺下极开始游离，此时由于肾上腺上极悬吊于膈肌，在肾上腺下极于肾脏上极见形成一定的张力，有助于分离。由于肾上腺组织较脆，在游离肾上腺及腺瘤时,应尽可能钳夹肾上腺表面脂肪组织，用以牵引,以避免肾上腺组织破裂出血。术中不必刻意寻找及钳夹肾上腺中央静脉，此举可以减少出血及维持残存肾上腺组织的血供。

关于手术切除范围，鉴于部分患者术后仍有高血压和血浆高醛固酮，故有学者认为不能排除患侧肾上腺还存在着有功能的微腺瘤，主张对肾上腺醛固酮腺瘤患者行后腹腔镜肾上腺全切术[3]。但也有研究认为，以行腺瘤剜除术或肾上腺部分切除术为佳[4]。我们认为，同侧肾上腺多发病灶比较少见，且不能排除对侧肾上腺也有发生病变的可能性，应尽量保留患侧正常肾上腺组织，避免手术范围的扩大化。

研究显示，APA患者一侧肾上腺手术后，超过70%的患者从中受益，包括血压恢复正常，低血钾纠正，减少降压药物使用数量，血压容易控制等[5]。但术后部分患者高血压未或纠正，发生率文献报道差异颇大[6-7]，本组为112/349（32.1%）。患者术后血压改善不理想的原因尚不十分清楚，目前认为年龄和高血压病程是较确定的影响因素。其原因在于年龄越大、高血压病程越长，则长期升高的血醛固酮对肾脏及心脏大血管的损害作用就越大，造成这些血管结构的不可逆损伤，从而导致术后持续高血压。另外，不能排除部分患者除肾上腺醛固酮腺瘤外还合并原发性高血压[7-8]。

与开放性手术相比，由于具有创伤小、术中出血少、恢复快、安全性高、临床疗效可靠等优点，后腹腔镜手术已成为治疗肾上腺腺瘤的金标准。对体积较小、多与周围组织界限清楚、易分离的肾上腺醛固酮腺瘤,尤其适合采用该术式。术后患者低钾血症可获完全纠正，部分患者术后仍有持续性高血压，其机制有待进一步研究。

[1]李黎明.肾上腺疾病的外科治疗[M].北京：科学技术文献出版社，2011:161-162.

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（收稿：2011-07-08 修回：2011-10-20）

（责任编辑 张亚强）

R736.6

A

1007-6948(2012)01-0064-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2012.01.021

1.天津医科大学研究生院（天津300070）

2.天津医科大学总医院泌尿外科（天津300052）

林 毅,E-mail:linyi6312@hotmail.com