腹部手术后胃瘫的中西医结合治疗

杨美富

临床报道

腹部手术后胃瘫的中西医结合治疗

杨美富

目的：分析腹部手术后胃瘫的中西医结合治疗效果。方法：对70例腹部手术后胃瘫患者采用中西医结合的方法治疗，在基本治疗和胃动力药的基础上，配合中药和针刺穴位辨证论治。结果：70例患者均痊愈，疗程17～51 d，平均25.5 d。结论：中西医结合是治疗腹部术后胃瘫的有效方法。

胃瘫；腹部手术；中西医结合；中药；针刺

手术后胃瘫(postsurgical gastroparesis,PG)是特指腹部术后胃肠功能紊乱所致的胃排空延迟，不包括胃流出道的机械性梗阻[1,2]。我院2001年6月—2011年6月采用中西医结合的方法治疗PG 70例，现报道如下。

1 临床资料

本组70例，其中男33例，女37例；年龄56～86岁，平均68.5岁。胃癌根治性切除、Billroth I吻合术后19例，Billroth II吻合术后31例，胃间质瘤行胃大部切除术后1例，肝硬化门脉高压症行门奇断流术后7例，肝门部胆管癌切除、肝管空肠Roux-en-y吻合术后3例，肝叶切除、肝管空肠Roux-en-y吻合术后3例，胆囊切除、胆总管切开取石、T管引流术后1例，Whipple术后4例，腹膜后肿瘤切除术后1例。70例中合并糖尿病27例，高血压病14例，脑血管病后遗症4例。

症状出现于术后5～10 d,平均7.3 d。多发生在拔出胃管停止胃肠减压后开始进流食或改半流食过程中，主要表现为中上腹部饱胀感，反复呕吐大量胃内容物，有时含胆汁，呕吐后症状暂时缓解，可有或无排气、排便。胃区振水音阳性，肠鸣音减弱或消失，胃肠减压引流液600～1500 mL/d。平均830 mL/d。上消化道碘剂造影，造影剂胃潴留或线性进入空肠或十二指肠，胃无蠕动，胃黏膜正常。胃镜显示胃内大量液体潴留，流出道无梗阻。PG诊断标准参照复旦大学附属中山医院提出的标准[3]：⑴病史；⑵经一项或多项检查提示无胃流出道机械性梗阻，但有胃潴留；⑶胃引流量每天在800 mL以上，并持续10 d以上；⑷无明显水电解质紊乱，酸碱失衡；⑸无应用影响平滑肌收缩药物史。

2 治疗方法

2.1 一般治疗 持续胃肠减压，经锁骨下静脉、颈内静脉或PICC建立深静脉通道;行全胃肠外营养(total parenteral nutruition,TPN),糖脂比例6∶4,热氮比例150∶1；同时早期进行肠内营养(enteral nutruition, EN),其中31例术中置空肠造瘘管，39例经胃镜或透视下置入空肠营养管；维持水电解质平衡，补充多种维生素和微量元素。15例伴有低蛋白血症者补充白蛋白和血浆，防止吻合口漏。23例病程长，为避免消化液大量丢失，采取胃空肠管转流，将胃管引出液回灌入空肠营养管。在一般治疗基础上加用胃肠动力药，同时，配合中药和针刺治疗。

2.2 胃肠动力药 甲氧氯普胺，10 mg,肌肉注射，2次/d;西沙比利,10 mg,胃管给药，3次/d;红霉素，500mg,静脉滴注，1次/d。个体化给药，用药1～2周。2.3 中药 温盐水洗胃后，经胃管保留灌注汤药，1剂/d。应用二陈汤、四君子汤或承气汤辨证施治。用药3～4周。

2.4 针刺治疗 穴位包括足三里、三阴交、内关、中脘等，1～2次/d，持续至胃蠕动恢复；胃脘部温热理疗；穴位封闭，选择双侧足三里穴，根据患者体质选用新斯的明1mg,2次/d。

2.5 治疗效果判定标准 痊愈:腹部症状体征消失,夹闭胃管观察36 h，无不良反应，上消化道造影证实胃蠕动良好。显效：腹部症状体征改善，夹闭胃管观察36 h，仍有轻度腹胀，上消化道造影证实胃蠕动弱。无效：腹部症状体征无改善，夹闭胃管观察4～6 h,出现腹胀、恶心、呕吐等症状。

3 结果

70例患者症状持续17～51 d，平均25.5 d。均经非手术治疗痊愈。其中34例在3周内恢复；27例在3～6周恢复；8例超过6周；1例为胃癌根治性切除Billroth II吻合术后女性患者，于术后第5周出现神经系统的症状和体征，经MRI检查，确定为维生素B1缺乏性Wernicke脑病，后辅以维生素B1（400 mg/d）静脉点滴、神经调理治疗及心理疏导，病情缓解。

4 讨论

腹部PG发生率有逐年上升趋势。该症多见于上腹部手术，特别是胃、胆、胰手术后，偶见于下腹部手术如妇科手术后。PG更容易发生在保留幽门的十二指肠切除术后，早期发生率高达20%～50%[4]。PG的发病机制尚未明确，一般认为与多种因素有关：手术创伤导致胃肠电生理和神经反射异常，交感神经兴奋，迷走神经抑制或损伤，影响胃的蠕动和排空。术后胃肠肽类激素紊乱。术后进食对残胃负荷的突然增加及术前伴发重要的基础疾病如糖尿病、贫血、低蛋白血症及水电解质失衡等因素，也是导致残胃无张力的原因。年老体弱等因素。本组70例患者以老年人居多，且38.6%（27/70）的患者合并有糖尿病。研究证实，血糖＞10mmol/L时可导致胃节律改变而影响胃的排空[1]。

腹部手术患者术后7～14 d出现上腹饱胀、反复呕吐、不能进食等症状，可行上消化道碘剂造影或胃镜检查明确诊断。本组70例症状典型，结合上消化道碘剂造影（47例)和胃镜检查（23例)，均符合PG诊断标准。

PG诊断一旦成立，应及时治疗。首先应予禁食和持续胃肠减压，使胃得以充分休息，直至胃管引流量少于200～300 mL/d,并能耐受闭管。营养支持和保持水电解质及酸碱平衡，是维护患者平稳过渡和顺利恢复的基本保障，同时注意补充维生素和微量元素。随着对胃肠道激素、神经血管因素及肠腔本身因素的深入研究，人们对肠道营养维护、肠黏膜屏障、免疫功能及胆胰正常分泌的重要性有了进一步的认识，因而在治疗PG过程中强调肠道营养[5]。本研究发现，短期内可以进行深静脉TPN,一旦病情迁延，宜在透视或胃镜引导下将空肠营养管置入空肠或输出肠袢内，持续滴入或间断注入营养液，进行EN联合TPN治疗[6]。

多种胃动力药可用于治疗PG,如甲氧氯普胺能增强胃平滑肌的收缩；西沙比利能促进胆碱能神经纤维释放乙酰胆碱，而缩短全胃肠的通过时间；红霉素具有胃动素受体激动剂的作用，能增强胃肠道平滑肌的收缩。研究报道，应用电刺激装置进行胃起搏亦有显著疗效[7]。

祖国医学认为，本病属于“痞满"范畴，为上腹部术后脾胃受伤，胃腑瘀滞，中焦受阻，气机不畅，胃失和降，脾失健运所致。治疗以疏通气机为主，兼用扶正祛邪、活血化瘀、降逆通便。经胃管保留灌注汤药（如二陈汤、四君子汤、承气汤及辨证方药等)，均有促进胃肠功能恢复之功效。针刺治疗注重穴位配合，通常选择足三里、三阴交、内关、中脘等。理疗和穴位封闭，结合了针灸的经络刺激作用和促进迷走神经兴奋的药物作用，是传统中医和现代医学的有机结合。通过对本组70例PG的回顾性分析，我们发现中西医结合诊治PG具有显著的治疗效果。

积极的心理疏导和神经调理治疗亦相当重要。PG一旦发生，迁延不愈，在采取多种治疗手段的同时，应辅以神经调理治疗，并消除患者对病情演变和治疗所产生的恐惧、不安和压抑情绪，以便取得患者的积极配合，常能获得不俗的疗效。对PG的预防，应注重围手术期基础疾病的治疗，纠正业已存在的水电解质及酸碱平衡紊乱。对年老体弱、危重症及精神抑郁型患者，进行腹部手术尤其是上腹部手术，术中应注意微创操作，切忌对手术脏器的过度牵拉，必要时应对腹膜后有关内脏神经丛进行局部封闭。在不影响治疗效果的前提下，应尽量缩短手术时间，缩小手术范围。

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（收稿：2011-09-20 修回：2011-11-16）

（责任编辑 周振理）

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1007-6948(2012)01-0055-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2012.01.016

山西省大同市第五人民医院普外科（大同 037006）