补土法治疗鼻窒1例及文献回顾

邓红园 张晓莹 刘东震 :谢慧

鼻窒是指由于脏腑功能失调鼻窍肌膜失养,邪滞清窍,气血瘀阻鼻窍肌膜而引发的,以经常性鼻窍窒塞为主要临床表现的慢性鼻病。本病好发于青少年,无性别及地域差异,可发于任何季节,为耳鼻喉科最常见病症之一。鼻窒一说早在《内经》中已有记载,《素问·五常政大论》“大暑以行,咳嚏,鼽衄,鼻窒”。《素问·玄机原病式·六气为病》“鼻窒,窒,塞也”。

鼻位居面中,属肺系,为肺之窍,其气上通于脑,下行于肺。鼻病与肺有着密切关系。《灵枢·本神论》更明言“肺气虚则鼻塞不利”。然正如咳嗽与肺的关系,虽关系密切,却是“五藏六腑皆令人咳,非独肺也”。鼻窍居于头面中央,循行于鼻窍的经脉有7条,通过经络的联系,将鼻窍与全身五脏六腑紧密联系。故鼻窍与五脏六腑皆相关,在中医治疗中,有清热散邪宣肺通窍以治,有补肺益气为主,有以活血化瘀之法为主的,而笔者着重从脾立论分析鼻窒。

《素问·经脉别论》“饮入于胃,遊溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱”阐明了饮食在体内吸收、敷布、利用的代谢过程。食饮入胃,胃主受纳、腐熟,脾为其行津液,将“精气”“散”于全身,上属于心肺,下归于肝肾,这其中自然包括头面各清窍,正所谓“中央土以灌四旁”。《脾胃论》谓“饮食入胃,先行阳道,而阳气浮升也。浮者,阳气散满皮毛,升者,充塞头顶,而九窍通利也”。由此可见,脾为对于维持“清阳出上窍,浊阴出下窍,清阳发腠理,浊音走五脏,清阳实四肢,浊音归六腑”的正常生理功能具有至关重要的意义。《脾胃论》总结有“九窍者,五脏主之,皆得胃气及能通利”。对应在鼻即为脾的盛衰与鼻部血脉的盈虚有密切的关系,鼻的生理功能有赖于脾气的健旺。

而如今,来自社会、工作、生活等方面的压力以及饮食习惯、生活方式的改变均导致脾胃的受损,脾胃为后天之本,化生气血,脾胃既虚,气血生化乏源,精气不能上输,终致鼻窍失养而发病。又有脾气虚,升降失常,上下转输枢机不利,故见“脾不及,则令人九窍不通《素问·玉机真脏论》”、“若见饥饱劳役,损脾胃,生化之气既弱,其营运之气不能上升,邪塞孔窍,故鼻不利,而不闻香臭也《证治准绳·杂病·第八册》”之类病机分析。《医学入门·卷四》言“又鼻塞久不愈者,必内伤脾胃,清气者,胃中生发之气也。”现代动物实验已证实鼻塞可致胃肠消化吸收功能障碍。《素问·宣明论篇》“五藏化液,肺为涕”,此处“涕”当为鼻窍生理性分泌物,具有濡润鼻窍等生理功能,非流涕之“涕”,后者当为病理产物。脾为生痰之源,肺为贮痰之器,此“痰”当为广义之痰,鼻窒之“流涕”当属此类病理产物,更有部分病人自觉鼻后滴漏回吸涕经口以“痰”吐出。脾虚生化失职,加之饮食不适,水湿停聚鼻窍,可见鼻流涕、量多不止。又有“鼻主天气……若夫肠胃素有痰火积热,则其平常上升之气,皆氲而为浊耳,金职司降,喜清而恶浊,今受浊气熏蒸,凝聚既久,塞遏郁结,而为痰涕《医旨绪余》”。

金元时代李杲创立的脾胃学说强调“以脾胃为本”,主张补脾胃,升阳气,对内伤脾胃的病变提出了完整系统的理论和治疗方法,丰富了中医学脏腑学说的内容,有效指导了临床,并由此开创中医理论体系中的“补土派”,其思想已应用于指导临床各专业疾病的治疗。关于鼻病与脾的关系,近现代医家也多有报道,如北京中医药大学梁淑满老师提出自己的用药心得对于鼻科用药要“健脾益气,祛风通窍”,具体有以下四种方法健脾利湿法、健脾行气法、健脾祛风法、健脾养阴法,临床验案亦有报道。我校附属医院耳鼻喉科谢慧副教授从中焦理论治疗鼻科疾病如鼻窒等,屡获良效,现举病案1例。

病案举例:患者李某某,女,23岁。2013年1月16日初诊。主诉:反复鼻塞、流涕10年余,无头痛、喷嚏、鼻干、嗅觉减退等症。纳、眠可,小便调,大便不成形,2-3次/日。查见:鼻腔粘膜慢性充血,双下甲肥大,中鼻甲及中鼻道未窥见,总鼻道及下鼻道未见脓性分泌物,鼻中隔无明显偏曲。舌淡伴齿痕苔白腻,脉弱。诊断:鼻窒。五诊合参,辨为脾虚湿蕴,邪滞鼻窍证。治以健脾除湿,祛邪通络。方选补中益气汤加减,具体方药如下:柴胡10g,黄芪30g,陈皮10g,炒白术10g,升麻10g,全当归20g,生晒参20g,黄连3g,细辛3g,白芷10g,桔梗20g,地龙20g,枳壳10g,瓜蒌皮10g,黄芩10g,4剂。煎服方法:日一剂,水煎400ml,一日三次,饭后温服。补中益气汤乃李东垣所创补土派经典方,益气升阳通窍。且黄芪味甘性微温,归脾、肺经,另据《本草经》记载,黄芪有“排脓之痛……补虚”之功。柴胡为少阳引经药,其性辛香,方中合升麻载药上行,宣通鼻窍。山药佐黄芪健脾除湿,桔梗、枳壳佐黄芪、山药通窍排脓。另枳壳、黄连助恢复中焦升降之机。细辛、白芷通鼻窍。久病必瘀地龙合方中当归活血通络。二诊(2013年1月23日)自诉:服药后诸症减轻,仍见鼻塞、流涕。大便溏较前好转,日1次,纳、眠可。专科检查同前。舌淡红伴齿痕苔白,脉细。诊断同前,效不更方,前方基础上加减,去陈皮、黄连,加红曲兼收健脾与活血之效,远志祛痰利窍,乌梅酸涩敛涕。煎服法同前。再进6剂。其母于我科住院,据其称药尽后诸症几除。

自张仲景提出“观其脉证,知犯何逆,随证治之”,辨证论治便成为中医药理论体系尤其临床治疗的精髓,鼻窒的诊治亦当以此为首要原则,但病机分析亦对疾病诊疗有重要作用,鼻窒一病发病与脾虚关系密切,近年健脾益肺的玉屏风颗粒进入鼻窒治疗的基本用药亦从侧面说明健脾对鼻窒治疗的重要性和有效性。

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